Das Stadium bei der Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation und das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der Größe des Tumors in der Niere (T), nach dem Befall von Lymphknoten (N) und nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Regionen des Körpers (M). Das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien 0 - IV, siehe Tabelle 3.

Biopsie- und Operationspräparate werden nach festgelegten Standards aufgearbeitet und befundet. Bei einem unklaren Befund kann es auch sinnvoll sein, Proben an einen weiteren Experten oder ein anderes Institut zu schicken (Referenzmeinung, Zweitmeinung).

Bei der Untersuchung des Nierenzellkrebs werden die folgenden Formen unterschieden

• klarzellig (80 - 90 %)

• papillär (10 - 15 %)

  • Typ I niedrig maligne

  • Typ II höher maligne

• chromophob (3 - 5 %)

• Ductus Bellini Karzinom (0,6 %)

Eine sarkomatöse Veränderung kann bei allen Formen auftreten. Es gibt weitere Vorschläge für die Einteilung von Nierenkrebs. Sie haben bisher keinen Einfluss auf die Behandlung.

Der Verlauf der Erkrankung kann von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein. Um die Prognose abschätzen zu können, wurden verschiedene Modelle entwickelt. Der sogenannte Motzer Score ist nach einem Onkologen aus New York benannt. Sein Modell wurde bei Patienten erprobt, die mit Interferon behandelt worden waren. Eine Erweiterung des Motzer Score wurde in Studien mit neueren Medikamenten eingesetzt, s. Tabelle 4.

In der Erweiterung dieses Score wurde zusätzlich ‚Metastasen in zwei oder mehr Organen‘ als Risikofaktor aufgenommen.

In großen klinischen Studien wurde vor allem untersucht, ob Immuntherapie nach einer Operation das Rückfallrisiko deutlich senkt. Dieses wurde nicht erreicht. Ergebnisse von vergleichenden Studien mit den neueren Medikamenten stehen aus.

Zum jetzigen Zeitpunkt wird bei Nierenzellkrebs keine ergänzende Behandlung nach einer erfolgreichen Operation empfohlen.

Bevacizumab

Bevacizumab ist ein monoklonaler Antikörper. Er hemmt die Neubildung von Blutgefäßen in der Umgebung von Metastasen. In Kombination mit Interferon werden Ansprechraten von 25 - 30 % erreicht. Gleichzeitig wird eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung erreicht. Bevacizumab ist wirksam bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko. Schwere Nebenwirkungen bei mehr als 5 % der Patienten waren: Fatigue, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Eiweiß im Urin und hoher Blutdruck. Seltenere kritische Komplikationen sind die Bildung von Blutgerinnseln und Perforationen im Magendarmbereich.

Everolimus

Everolimus ist ein oraler mTOR Kinase-Inhibitor. Das Medikament wurde zuerst bei Patienten eingesetzt, die schon mit Sorafenib, Sunitinib und oft auch schon mit Immuntherapie vorbehandelt worden waren. Im Vergleich mit Placebo war die Zeit bis zum weiteren Fortschreiten der Erkrankung deutlich verlängert. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, gab es in den Zulassungsstudien nicht. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung von mTOR Kinase-Inhibitoren ist eine Entzündung des Lungengewebes (Pneumonitis).

Interferon alpha(IFN alpha)

Die Behandlung mit Interferon führt bei 12 – 13 % der Patienten zur Rückbildung der Metastasen, eine komplette Rückbildung wird bei etwa 3 % der Patienten erreicht. Die mittlere Überlebenszeit lag bei 13 Monaten. Einige der neuen Medikamente (Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus) wurden im Vergleich mit Interferon getestet und für die Behandlung zugelassen, nachdem sie bessere Ergebnisse als Interferon erzielten. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, waren allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Blutarmut und Fatigue.

Interleukin - 2 (IL-2)

Interleukin - 2 ist ein Medikament der Immuntherapie. Durch hochdosiertes Interleukin-2 wird eine längerdauernde Rückbildung der Metastasen bei 5 – 7 % der Patienten erzielt. Die Behandlung ist mit erheblichen Nebenwirkungen belastet. Schwere Nebenwirkungen waren niedriger Blutdruck, Fieber, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Durchfall, Blutarmut, Probleme der Lunge, Probleme der Nieren, neurologische Krankheitszeichen, Probleme mit dem Herzen, Hautveränderungen und Infektionen.

Pazopanib

Pazopanib ist ein weiterer Multikinase-Inhibitor, der in Tablettenform gegeben wird. In die Zulassungsstudie wurden Patienten mit und ohne vorherige Behandlung mit anderen Medikamenten eingeschlossen, die Ansprechrate lag bei 30 %. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, gab es nicht. Zu beachten sind erhöhte Leberwerte. Bei längerfristig mit Multikinase – Inhibitoren behandelten Patienten können Nebenwirkungen im Stoffwechsel (Unterfunktion der Schilddrüse), des Blutbildes und des Herzens auftreten.

Sorafenib

Sorafenib war einer der beiden ersten oralen Multikinase-Inhibitoren, die für die Behandlung des metastasierten Nierenkrebs zugelassen wurde. Die größte Studie wurde bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko durchgeführt, nachdem sie bereits mit anderen Medikamenten behandelt worden waren. Sorafenib führte zu einer deutlichen Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung. Schwere Nebenwirkung, die mehr als 5 % der Patienten auftrat, war ein Hand - Fuß – Syndrom. Bei längerfristig mit Multikinase – Inhibitoren behandelten Patienten können Nebenwirkungen im Stoffwechsel (Unterfunktion der Schilddrüse), des Blutbildes und des Herzens auftreten.

Sunitinib

Sunitinib war einer der beiden ersten oralen Multikinase-Inhibitoren, die für die Behandlung des metastasierten Nierenkrebs zugelassen wurde. In der Zulassungsstudie erreichten 47 % der Patienten eine Rückbildung der Erkrankung. Die Ergebnisse waren deutlich besser als mit Interferon.

Temsirolimus

Temsirolimus war der erste, zugelassene mTOR Kinase-Inhibitor beim Nierenzellkarzinom. Das Medikament wird intravenös als Infusion gegeben. Die Wirksamkeit wurde bei Patienten mit ungünstiger Prognose, d. h. mindestens 3 Risikofaktoren (s. Tabelle 4), nachgewiesen. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, waren Blutarmut, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, erhöhter Blutzucker und Luftnot. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung von mTOR Kinase-Inhibitoren ist eine Entzündung des Lungengewebes (Pneumonitis).

Zytostatika (Chemotherapie)

Medikamente der Chemotherapie haben nur eine geringe Wirksamkeit beim Nierenzellkarzinom. Die Ansprechraten liegen unter 5 %.

Es gibt mehrere Medikamente, die für die Erstbehandlung bei Metastasen geeignet sind. Ein Vergleich der Medikamente untereinander liegt noch nicht vor. Ein Schema zur Entscheidung über die erste medikamentöse Behandlung ist in Abbildung 2 dargestellt.

¹Prognose – Einteilung nach Prognose Score;
²AZ – Allgemeinzustand

Dieselben Medikamente, die zu Beginn einer Behandlung eingesetzt werden können, sind auch bei einem Rückfall wirksam. Dazu kommen weitere Medikamente, die nur bei schon vorbehandelten Patienten untersucht wurden. Die Entscheidung über das beste Medikament richtet sich vor allem nach der Art der Vorbehandlung und nach dem körperlichen Zustand des Patienten, Abbildung 3.

TKI – Tyrosinkinase - Inhibitor

Die neuen Medikamente haben die Behandlung von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkrebs radikal verändert. Wenn ein bestimmtes, zuerst gewähltes Medikament nicht mehr wirkt oder wenn belastende Nebenwirkungen auftreten, können nacheinander andere Medikamente eingesetzt werden.

An der optimalen Reihenfolge wird intensiv geforscht. Ebenfalls werden weitere Medikamente entwickelt (z. B. Axitinib). Es ist in Zukunft auch möglich, dass bestimmte Untergruppen gezielt behandelt werden.

Die Pathologen unterscheiden beim Nierenkrebs verschiedene Unterformen. Die mit Abstand häufigste Form ist der klarzellige Nierenkrebs. Alle anderen Formen des Nierenkrebs werden unter dem Begriff ‚nicht-klarzelliger‘ Nierenzellkrebs zusammengefasst. Die meisten Studien mit den neuen Medikamenten wurden ausschließlich bei Patienten mit klarzelligem Nierenzellkrebs durchgeführt. Es wird empfohlen, Patienten mit nicht-klarzelligem Nierenzellkrebs nach denselben Regeln zu behandeln.

Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Nierenzellkrebs haben sich schon Metastasen gebildet, wenn die Krankheit in der Niere entdeckt wird. Es gibt Berichte, dass sich Metastasen im Körper zurückbildeten, wenn der Ursprungstumor in der Niere entfernt wurde. Allerdings ist dieses Phänomen sehr selten und wurde bei weniger als 2 % der Patienten beobachtet.

Bei den meisten Patienten stellt sich die Frage, ob erst die Niere operiert oder ob direkt mit einer Medikamentenbehandlung begonnen werden soll. Die Entscheidung hängt von der Situation des einzelnen Patienten ab und soll mit allen Beteiligten besprochen werden. Wichtige Fragen sind: Hat der Patient Beschwerden im Bereich der Niere? Hat er ein erhöhtes Operationsrisiko? Verzögert sich die Medikamentenbehandlung durch die Operation?

Durch die Operation von Metastasen kann der Nierenzellkrebs über lange Zeit beherrscht und vielleicht sogar geheilt werden. Besonders trifft das auf Patienten mit nur wenigen Metastasen zu, und wenn diese Metastasen in der Lunge oder im Gehirn sitzen. Voraussetzung für eine Operation sind sorgfältige Untersuchungen zur Erfassung möglicher weiterer Metastasen und die Chance, dass alle Metastasen durch eine Operation vollständig entfernt werden.

Unterstützende, palliative Behandlung umfasst die körperlichen und die seelischen Beschwerden. Sie wird interdisziplinär durchgeführt, d. h. unter Einbeziehung aller erforderlichen Spezialisten. Über die Notwendigkeit und die Möglichkeiten palliativer Behandlung soll frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen gesprochen werden. Die gezielte Behandlung von Beschwerden, die häufig bei Patienten mit fortgeschrittenem Nierenkrebs auftreten, wird im Folgenden dargestellt.

Zur Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen stehen örtlich wirksame und im ganzen Körper wirkende Methoden zur Verfügung. Die Bestrahlung ist die wirksamste Methode bei Schmerzen oder wenn ein Knochenbruch droht. Sie kann auch parallel zu einer Behandlung mit Medikamenten durchgeführt werden.

Zusätzlich kann eine Operation zur Versorgung eines Knochenbruchs, eines instabilen Wirbels oder zur Entlastung des Rückenmarks erforderlich sein.

Im ganzen Körper wirksame Medikamente sind die Bisphosphonate. Die regelmäßige Gabe vermindert das Risiko von Komplikationen (Knochenbruch, Schmerzen, Risiko einer Operation) und verzögert ein Fortschreiten der Knochenmetastasen. Kritisch ist anzumerken, dass die meisten Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Bisphosphonaten nicht bei Nierenkrebspatienten selbst gewonnen, sondern aus Erfahrungen mit anderen Krebspatienten übertragen wurden. Bisphosphonate werden auch eingesetzt bei einer Hyperkalzämie, d. h. einem krankhaften Anstieg von Kalzium in Folge der Knochenmetastasen.

Im Mittelpunkt steht die medikamentöse Tumortherapie. In Einzelfällen kann eine örtliche Therapie indiziert sein. Neben der Operation stehen minimal invasive Verfahren. Voraussetzungen sind

• keine Metastasen in anderen Körperregionen

• kein Rückfall in der Niere und keine zweite Krebskrankheit

Entscheidungen über die lokale Behandlung von Leber- oder Lungenmetastasen sind die Aufgabe interdisziplinärer Tumorkonferenzen.

Um Hirnmetastasen kann sich Flüssigkeit bilden. Dadurch verstärkt sich der Druck im Gehirn und das Risiko für Beschwerden: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Sprachstörungen, andere Nervenausfälle, Schläfrigkeit. Bei neu aufgetretenen Hirnmetastasen werden zunächst Steroide verordnet, um die Flüssigkeitsbildung zu vermindern.

Wenn die Hirnmetastasen chirurgisch entfernt werden können, wird eine Operation empfohlen. Eine Alternative ist die gezielte lokale Bestrahlung (Gamma-Knife, Cyber-Knife, stereotaktische Bestrahlung) oder eine Teilhirnbestrahlung. Zur Wirksamkeit der neueren Medikamente gibt es bei Hirnmetastasen noch nicht viele Erfahrungen.