Home

Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Dies ist die aktuell gültige Version des Dokuments

Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Wegweiser

Stand der Version: Dezember 2011

Es tröpfelt

1 Was ist das?

1.1 Was ist Prostatakrebs?

Prostatakrebs ist der mit Abstand häufigste Krebs des Mannes. Er geht fast immer von den Drüsen der Prostata aus und wird dann als Adenokarzinom bezeichnet. Andere, seltene Formen von Prostatakrebs sind neuroendokrine Tumore, Urothelkarzinome, Plattenepithelkarzinom, Lymphome u. a.. In diesem Kapitel wird die Behandlung von Patienten mit einem Adenokarzinom der Prostata dargestellt.

1.1.1 Wie häufig ist Prostatakrebs?

Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 65.000 Männer an Prostatakrebs. Die Patienten sind im Durchschnitt 69 Jahre alt. Seit 1980 ist die Zahl der Patienten immer weiter angestiegen. Erfreulicherweise ist die Zahl der Patienten, die an diesem Krebs versterben, um 20 % gesunken.

1.1.2 Wie entsteht Prostatakrebs?

Leider ist nur ziemlich wenig über die Entstehung von Prostatakrebs bekannt. Risikofaktoren sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

1: Risikofaktoren für Prostatakrebs

Risikofaktor

Anmerkung

zunehmendes Alter

Herkunft

Afroamerikaner

Vererbt

Familien mit Mutationen im BRCA2 Gen

Familiengeschichte

  • betroffener Bruder oder Vater
  • betroffene Verwandte zweiten Grades

chronische Entzündung der Prostata

z. B. durch sexuell übertragbare Erkrankungen

1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung?

Frisches Gemüse

1.2.1 Vorbeugung durch gesunden Lebensstil und Ernährung

Es gibt keine ausreichend gesicherten Erkenntnisse, wie ein Mann das Risiko für Prostatakrebs durch Änderungen des Lebensstils oder durch Ernährung vermindern könnte. Eine große Untersuchung zu Selen und Vitamin E zeigte nicht das erhoffte Ergebnis. Die übertriebene Einnahme hochdosierter Vitaminpräparate kann das Risiko für aggressive Formen von Prostatakrebs erhöhen.

1.2.1.1 Vorbeugung durch Medikamente

Wirksam ist eine Gruppe von Medikamenten, 5a-Reduktase Hemmer, die auch bei der gutartigen Vergrößerung der Prostata eingesetzt werden. Hierzu gehören Finasterid und Dutasterid. Die regelmäßige Einnahme dieser Medikamente vermindert das Risiko für Prostatakrebs um 20 - 25 %. Allerdings traten bei den Patienten, die trotz der Vorbeugung erkrankten, aggressivere Formen von Prostatakrebs auf. Die Sterblichkeit wurde durch die Vorbeugung nicht vermindert. Hauptnebenwirkungen sind Störungen bei der Erektion, Nachlassen des sexuellen Interesses und Vergrößerung der Brustdrüse.

Aufgrund ihrer Risiken und Nebenwirkungen sind diese Medikamente in Deutschland für die Vorbeugung von Prostatakrebs nicht zugelassen.

1.2.2 Früherkennung

Prostatakrebs entwickelt sich bei den meisten Männern sehr langsam. Das eröffnet Chancen für die Früherkennung. Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der Krebs - Früherkennung für Männer gehört nur die jährliche Untersuchung durch den Arzt mit Abtasten der Prostata (digitale rektale Untersuchung (DRU)) ab dem 45. Lebensjahr.

In der aktuellen interdisziplinären S3-Leitlinie haben sich die ärztlichen Experten und die Vertreter der Selbsthilfegruppen auf diese Empfehlung geeinigt: AlleMänner, die mindestens 40 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren haben, sollen über die Möglichkeit einer Früherkennung informiert und über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden.

Digitale Rektale Untersuchung

1.2.2.1 Digitale rektale Untersuchung

Bei der digitalen rektalen Untersuchung tastet der Arzt die Prostata mit dem Finger (Digitus) vom Enddarm (Rektum) aus ab. Wenn der Krebs in Richtung des Enddarms wächst, kann ein erfahrener Arzt den Krebs mit großer Sicherheit erkennen. Wächst der Krebs innerhalb der Prostata oder nach vorn, ist die Erkennung durch das Abtasten schwierig oder nicht möglich.

1.2.2.2 PSA

PSA ist die Abkürzung für das Prostata-spezifische Antigen. Es wird in der Prostata hergestellt und ist im Blut nachweisbar. Der PSA Wert ist erhöht bei gutartigen Veränderungen wie der altersbedingten Vergrößerung der Prostata, bei einer Entzündung, vor allem aber bei Prostatakrebs.

Seit mehr als 20 Jahren wird PSA zur Früherkennung von Prostatakrebs eingesetzt. Trotzdem ist die Untersuchung noch umstritten, die Kosten werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

In mehreren Studien wurde der Wert von regelmäßigen PSA Messungen untersucht. Jeweils die Hälfte gesunder Männer bekamen regelmäßig eine PSA Messung, in der Vergleichsgruppe wurde nur bei Beschwerden untersucht. Die bisherigen Ergebnisse können folgendermaßen zusammengefasst werden:

  • In der PSA Gruppe wurden mehr Fälle von Prostatakrebs gefunden als in der Beobachtungsgruppe.
  • Die Ergebnisse zur Sterblichkeit an Prostatakrebs waren unterschiedlich: Entweder war sie in der PSA Gruppe niedriger als in der Beobachtungsgruppe oder gleich hoch.
  • Die Früherkennungsuntersuchung hatte keinen Einfluss auf die Gesamtüberlebenszeit.
  • Problem der PSA Untersuchungen ist die fehlende Spezifizität. Bei vielen Männern werden erhöhte Werte gefunden, obwohl kein Prostatakrebs vorliegt. Die Abklärung des Krebsverdachtes ist belastend.

Zur PSA Bestimmung werden in den verschiedenen Laboratorien unterschiedliche Testverfahren eingesetzt. Die Ergebnisse sind nicht immer vergleichbar. Bei PSA Werten zwischen 4 und 10 mg/nl kann zusätzlich das freie PSA bestimmt werden. Das Verhältnis von freiem PSA und Gesamt PSA wird als Quotient berechnet.

Andere Untersuchungsmethoden im Blut oder im Urin werden derzeit außerhalb von Studien nicht empfohlen. Dies gilt auch für bildgebende Verfahren.

Die Messung von PSA im Blut ist gut geeignet zur Verlaufsbeobachtung von Patienten mit Prostatakrebs.

2 Krankheitszeichen

Erstes Krankheitszeichen sind Schwierigkeiten beim Wasserlassen

2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?

Im frühen Stadium verursacht Prostatakrebs keine Beschwerden. Wenn die Krankheit in der Prostata fortschreitet, können dieselben Beschwerden wie bei einer gutartigen Vergrößerung der Prostata auftreten. Am häufigsten sind Probleme beim Wasserlassen: schwacher Harnstrahl, Nachtröpfeln, häufiges Wasserlassen, nächtlicher Harndrang, Inkontinenz.

Bei fortgeschrittener Erkrankung können Schmerzen im Bereich der Prostata, Blut im Urin oder im Ejakulat auftreten. Wenn sich Metastasen bilden, treten sie vor allem in den Lymphknoten und in den Knochen auf. Beschwerden bei Knochenmetastasen sind vor allem Schmerzen.

3 Untersuchungen

Mikroskopisches Präparat eines Adenokarzinoms der Prostata

3.1 Wie wird Prostatakrebs festgestellt?

3.1.1 Welche Untersuchungen sind erforderlich?

Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage der weiteren Untersuchungen. Nächstes Ziel ist die Bestätigung oder der Ausschluss des Verdachts auf Prostatakrebs. Die Untersuchungen sind in Tabelle 2 aufgeführt. Weitere Untersuchungen sind nur dann sinnvoll, wenn eine Behandlung des Prostatakrebs möglich ist und vom Patienten gewünscht wird.

2: Untersuchungen bei neu aufgetretenen Krankheitszeichen

Untersuchung

Anmerkungen

digitale rektale Untersuchung (DRU)

PSA im Blut

Ein erhöhter Wert muss mindestens einmal kontrolliert werden, bevor eine Probeentnahme geplant wird.

Probeentnahme

Sie ist sinnvoll, wenn mindestens einer der folgenden Befunde vorliegt:

  • verdächtiger Befund beim Abtasten der Prostata
  • kontrollierter PSA-Wert > 4 ng / ml
  • PSA-Anstieg > 0,75 ng / ml / Jahr

Die Probeentnahme wird als Stanzbiopsie mit Ultraschall-Kontrolle durchgeführt. Zusätzlich werden Antibiotika gegeben. In der Regel sollen 10 bis 12 Proben entnommen werden. Die Beurteilung soll durch erfahrene Pathologen erfolgen. Hierbei sollen die Qualitätsstandards für die Aufarbeitung und den Bericht eingehalten werden.

3.1.2 Was bedeutet die Stadieneinteilung?

Das Stadium bei Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation, das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) und der Gleason Score. In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der Größe des Tumors in der Prostata (T), nach dem Befall der Lymphknoten (N) und nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Organen (M). Das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien I - IV, siehe Tabelle 3. Grading ist ein englischsprachiger Begriff, abgekürzt mit dem Buchstaben G. Er beschreibt den Differenzierungsgrad und wird vom Pathologen angegeben. Der Differenzierungsgrad beschreibt, wie weit das bösartige Gewebe von normalem Gewebe abweicht. Er wird in den Stufen G1, G2 und G3 angegeben.

3: Einteilung von Tumorstadien (klinisches Stadium, UICC, TNM) und Differenzierungsgrad (G)

klinisches Stadium

UICC Stadium

Tumor in der Prostata

Lymphknoten

Fernmetastasen

Differenzierungsgrad (Grading)

lokal begrenzt

I

II

T1a

T1a

T1b - 2c

N0

N0

N0

M0

M0

M0

G1

G2 - 4

jedes G

lokal fortgeschritten

III

IV

T3a

T3b

T4

N0

N0

N0

M0

M0

M0

jedes G

jedes G

jedes G

metastasiert1

IV

jedes T

N1

jedes N

M0

M1a-1c

jedes G

jedes G

1Dieses Stadium wird auch als fortgeschritten (advanced) bezeichnet.

3.1.3 Was ist der Gleason Score?

Der Gleason Score wurde von einem amerikanischen Pathologen in den 60er Jahren vorgeschlagen und danach weiter entwickelt. Er unterteilt Prostatakrebs in die fünf Differenzierungsgrade 1 - 5. Ein Krebs, der normalem Prostatagewebe sehr ähnlich ist, wird als hoch differenziert bezeichnet und mit einer 1 bewertet. Dieser Krebs verhält sich in der Regel nicht aggressiv. Ein Krebs, der normalem Prostatagewebe nicht mehr ähnlich ist, wird als wenig differenziert bezeichnet und mit einer 5 bewertet. In allen Proben aus einer Prostata schaut der Pathologe, welcher Differenzierungsgrad am häufigsten und welcher Differenzierungsgrad am zweithäufigsten vorkommt. Diese Zahlen ergeben den Gleason-Score. Günstig wäre z. B. 1 + 2, mittel wäre 3 + 4, ganz ungünstig 5 + 5.

3.1.4 Wie wird das Risiko beim lokal begrenzten Prostatakrebs bestimmt?

Das Stadium bei Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation, das Für den lokal begrenzten Krebs wird eine zusätzliche Einteilung in drei Risikostufen vorgenommen. Sie erfolgt auf der Basis von Gleason Score, T Kategorie und PSA Wert, siehe Abbildung 1. Aufgrund dieser Einteilung wird auch entschieden, ob und welche weiteren Untersuchungen bei Patienten mit Prostatakrebs erforderlich sind.

1: Risiko-Einteilung beim lokal begrenzten Prostatakrebs
Risiko-Einteilung beim lokal begrenzten Prostatakrebs

1Über die Zuordnung des Stadiums T2c gibt es keine einheitliche Meinung. Es wird entweder der mittleren oder der hohen Risikogruppe zugeordnet .

Die Positronenemissionstomographie (PET-CT) gehört nicht zu den Standarduntersuchungen bei Patienten mit Prostatakrebs.

4 Behandlung

Jede Behandlung erfordert eine Abwägung von Nutzen und Risiken
http://www.powerpoint-aktuell.de/uploads/tx_pplarchive/02_2011_KBB_05.png

4.1 Muss behandelt werden? Wie kann behandelt werden?

Die Behandlung der Patienten mit Prostatakrebs ist abhängig vom Stadium der Erkrankung. In allen Stadien gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Es ist die Aufgabe interdisziplinärer Tumorkonferenzen, die verschiedenen Möglichkeiten gegeneinander abzuwägen und dem Patienten einen geeigneten Behandlungsvorschlag zu machen. Voraussetzung für die Entscheidung des Patienten sind umfassende Informationen. Empfehlungen sind in Abbildung 2 dargestellt. Wenn immer möglich, sollte der Patient im Rahmen klinischer Studien behandelt werden.

2: Entscheidung über die Erstbehandlung
Entscheidung über die Erstbehandlung

blue arrowkurative Therapie; orange arrowpalliative Therapie;1LDR - Low Dose Rate;2bei asymptomatischen Patienten;3RANKL AK - Antikörper gegen den RANK Liganden;

4.1.1 Wie wird in den verschiedenen Stadien behandelt?

4.1.1.1 Lokal begrenzt - Niedriges Risiko

In dieser Gruppe sind Patienten zusammengefasst, bei denen das Risiko für einen aggressiven Verlauf der Krebskrankheit niedrig ist. Bei diesen Patienten besteht eine hohe Heilungschance durch Operation oder Bestrahlung. Allerdings besteht auch die Gefahr einer Übertherapie. Diese Form von Prostatakrebs muss möglicherweise nie behandelt werden, weil der Krebs nicht fortschreitet und im Laufe des Lebens auch keine Beschwerden machen wird. Egal welche Behandlung gewählt wird: Der Patient wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 95 - 100 % nicht an seinem Prostatakrebs versterben. Möglichkeiten der Behandlung sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

4: Behandlungsalternativen beim lokal begrenzten Prostatakrebs mit niedrigem Risiko
  • Aktive Beobachtung (Active Surveillance)
  • Radikale Prostatektomie
  • Bestrahlung der Prostata mit 74 - 80 Gy (Linearbeschleuniger)
  • LDR - Brachytherapie mit125Iod in einer Dosis von 145 Gy
  • Abwarten
4.1.1.2 Lokal begrenzt - Mittleres Risiko

Die Gruppe der Patienten mit mittlerem Risiko ist ‚bunt‘ und setzt sich aus Patienten mit unterschiedlichen Voraussetzungen zusammen. Die Heilungschancen durch Operation oder Bestrahlung sind hoch, es besteht aber auch die Gefahr einer Übertherapie. Möglichkeiten der Behandlung sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

5: Behandlungsalternativen beim lokal begrenzten Prostatakrebs mit mittlerem Risiko
  • Radikale Prostatektomie
  • Bestrahlung der Prostata (Linearbeschleuniger)
    • mit 74 - 80 Gy oder
    • in Kombination mit Brachytherapie oder
    • in Kombination mit Hormontherapie über 4 - 6 Monate
  • Aktive Beobachtung (Active Surveillance)
  • Abwarten
4.1.1.3 Lokal begrenzt - Hohes Risiko

Bei diesen Patienten besteht ein hohes Risiko, dass die Krankheit in absehbarer Zeit fortschreitet. Deshalb wird den meisten Patienten eine kurzfristige Behandlung empfohlen. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 6 zusammengefasst.

6: Behandlungsalternativen beim lokal begrenzten Prostatakrebs mit hohem Risiko
  • Radikale Prostatektomie
  • Bestrahlung (Linearbeschleuniger) plus endokrine Therapie über 3 Jahre
  • Abwarten: Bei älteren Patienten ohne Beschwerden kann ein abwartendes Verhalten empfohlen werden; dies trifft auch auf Patienten zu, bei denen andere schwere Krankheiten im Vordergrund stehen
4.1.1.4 Lokal fortgeschritten

Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs ist zusätzlich zur Operation oder Bestrahlung eine Hormontherapie erforderlich. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 7 zusammengefasst.

7: Behandlungsalternativen beim lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs
  • Radikale Prostatektomie
    • plus Bestrahlung, wenn der Prostatakrebs nicht vollständig entfernt werden konnte
    • plus Hormontherapie, wenn der PSA Wert nach der Operation nicht auf 0 abgesunken ist
  • Bestrahlung (Linearbeschleuniger) plus Hormontherapie über 3 Jahre
  • Bestrahlung (Linearbeschleuniger) plus HDR-Brachytherapie ggf. plus Hormontherapie
  • Hormontherapie und Abwarten bei Patienten ohne Krankheitszeichen (palliative Therapie)
  • Abwarten bei Patienten, die keine Beschwerden haben
4.1.1.5 Lymphknotenmetastasen

Wenn die Lymphknoten betroffen sind, kann bei den meisten Patienten keine Heilung mehr erreicht werden. Aber auch ohne Heilung ist die Lebenserwartung der Patienten gut. Sie haben eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 80 %, nicht am Prostatakrebs zu versterben. Die Lebenserwartung ist abhängig vom Ansprechen auf die Therapie und anderen Risikofaktoren. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 8 zusammengefasst.

8: Behandlungsalternativen beim Prostatakrebs mit Lymphknotenmetastasen
  • Radikale Prostatektomie plus Hormontherapie über mindestens 2 Jahre
  • Bestrahlung (Linearbeschleuniger) plus begleitende Hormontherapie über 3 Jahre
  • Hormontherapie ohne Operation oder Bestrahlung
  • Abwarten bei Patienten ohne Krankheitszeichen
4.1.1.6 Fernmetastasen - hormonsensitiv

Bei Patienten mit Fernmetastasen ist eine Heilung nicht möglich, die Therapie ist palliativ. Patienten mit hormonsensitiven Metastasen haben eine durchschnittliche Lebenserwartung von mehreren Jahren. Als hormonsensitiv werden alle Metastasen bezeichnet, die auf eine Hormontherapie ansprechen. Die Hormontherapie kann durch Operation, Bestrahlung oder andere Maßnahmen ergänzt werden. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 9 zusammengefasst.

9: Behandlungsalternativen beim hormonsensitiven Prostatakrebs mit Fernmetastasen
  • Hormontherapie
  • Bisphosphonate oder RANKL Antikörper bei Knochenmetastasen
  • bestmögliche Behandlung aller Krankheitszeichen
  • Abwarten bei Patienten ohne Krankheitszeichen
4.1.1.7 Kastrationsresistenter Prostatakrebs

Als kastrationsresistent wird Prostatakrebs bezeichnet, der auf eine Hormonbehandlung nicht mehr anspricht. Die Therapie ist palliativ. Sie richtet sich nach dem Allgemeinzustand, der Vorbehandlung, den Krankheitszeichen, anderen Krankheiten des Patienten und seinen Wünschen. Empfehlungen für die Behandlung sind in Abbildung 3 und in Tabelle 10 dargestellt.

3: Empfehlungen für die Behandlung des kastrationsresistenten Prostatakrebs
Empfehlungen für die Behandlung des kastrationsresistenten Prostatakrebs

1Krankheitszeichen: in die Studien zur Wirksamkeit von Docetaxel wurden auch Patienten mit einem PSA Anstieg in drei aufeinanderfolgenden Messungen aufgenommen.

10: Behandlungsalternativen beim kastrationsresistenten Prostatakrebs
  • Umstellung der Hormontherapie

  • Chemotherapie

  • Bisphosphonate oder RANKL Antikörper bei Knochenmetastasen

  • bestmögliche Behandlung aller Krankheitszeichen

  • Abwarten bei Patienten ohne Krankheitszeichen

4.1.1.8 Kann ein Rückfall behandelt werden?

Nach einer Operation oder Bestrahlung werden regelmäßige Kontrollen durchgeführt. Ein Rückfall zeigt sich bei den meisten Patienten zuerst durch einen Anstieg des PSA Wertes. Entscheidend für die Prognose und die Behandlung ist, ob sich ein Rückfall auf die Region der Prostata beschränkt oder ob Metastasen im Körper aufgetreten sind. Wenn sich der Rückfall auf die Region der Prostata beschränkt, ist auch im Rückfall eine Heilung möglich. Im Rückfall nach einer Bestrahlung kann eine Operation, im Rückfall nach einer Operation eine Bestrahlung durchgeführt werden.

Welche Behandlung im einzelnen durchgeführt wird, hängt vor allem von der Art der ersten Behandlung ab. Folgende Situationen werden unterschieden:

Rückfall in der Region der Prostata nach Radikaler Prostatektomie

Als Rückfall wird bezeichnet, wenn der PSA Wert auf über 0,2 ng / ml steigt. Dieser Anstieg muss in mindestens zwei Messungen bestätigt worden sind. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 11 zusammengefasst.

11: Behandlungsalternativen bei einem Rückfall in der Region der Prostata nach Radikaler Prostatektomie
  • Bestrahlung der Prostataregion; die Bestrahlung soll begonnen werden, bevor der PSA 0,5 ng / ml erreicht
  • Abwarten; dieses Vorgehen kann bei folgenden Patienten empfohlen werden
    • PSA Verdopplungszeit länger als 10 Monate
    • Zeit zwischen Operation und Rückfall über 2 Jahre
    • Gleason Score zu Beginn der Krebskrankheit unter 8

Rückfall in der Region der Prostata nach Bestrahlung

Als Rückfall wird bezeichnet, wenn der PSA um mehr als 2 ng / ml über den tiefsten Wert nach der Bestrahlung steigt. Dieser Anstieg muss in mindestens zwei Messungen bestätigt worden sein. Behandlungsmöglichkeiten sind in Tabelle 12 zusammengefasst.

12: Behandlungsalternativen bei einem Rückfall in der Region der Prostata nach Bestrahlung
  • Prostatektomie
  • Abwarten kann bei folgenden Patienten empfohlen werden
    • PSA Verdopplungszeit länger als 10 Monate
    • Zeit zwischen Operation und Rückfall über 2 Jahre
    • Gleason Score zu Beginn der Krebskrankheit unter 8

Lymphknoten- oder Fernnmetastasen

Die Therapiemöglichkeiten entsprechen den Empfehlungen bei Lymphknoten- oder Fernmetastasen, siehe Kapitel 4.1.1.5 und 4.1.1.6.

4.1.2 Welche Formen der Behandlung gibt es?

4.1.2.1 Aktive Beobachtung (Active Surveillance)

Aktive Beobachtung bedeutet, dass bei Patienten mit Prostatakrebs und niedrigem Risiko (siehe Abbildung 1) zunächst keine Behandlung durchgeführt wird. Stattdessen werden regelmäßige Kontrollen in Abständen von zunächst 3 Monaten, später in Abständen von 6 Monaten durchgeführt. Mit diesem Konzept soll bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko eine Übertherapie vermieden werden. Durch die enge Überwachung besteht trotzdem die Chance einer Heilung. Die Operation oder Bestrahlung wird aber solange nicht durchgeführt, solange der Krebs ruhig ist.

In Tabelle 13 ist dargestellt, welchen Patienten eine Aktive Beobachtung empfohlen wird und wie die Kontrollen aussehen. Die Bedingungen für eine Empfehlung zu Aktiver Beobachtung werden auch unter Fachleuten intensiv diskutiert. In Tabelle 13 sind die Empfehlungen aus der Studie mit der längsten Beobachtungsdauer aufgenommen worden. In anderen Studien wurden die Empfehlungen erweitert, siehe Anmerkungen nach Tabelle 13.

13: Kontrollen bei Patienten unter 'Aktiver Beobachtung'

Was wird untersucht?

Welche Bedingungen müssen erfüllt werden?

Welche Kontrollen werden durchgeführt?

Wann wird behandelt?

PSA

höchstens 10 ng / ml1

alle 3 Monate über 2 Jahre,

dann alle 6 Monate

PSA DT2< 3 Jahre

Gleason-Score

höchstens 63

Biopsie nach 6 - 12 Monaten

dann alle 3 - 4 Jahre

> 6

cT Stadium

1 - 2a4

Histologie

Tumor in höchstens 2 Stanzen

Tumorbefall / Stanze höchstens 50 %

Tumor in > 2 Stanzen

Tumorbefall / Stanze > 50 %

Beschwerden

beim Auftreten von Beschwerden

1evtl. bis 15;2PSA DT - PSA Verdopplungszeit (engl.isch: PSA Doubling Time);3evtl. bis 7;4evtl. bis cT2;

Anmerkung: In anderen Studien werden die Grenzen für die Empfehlungen zur Aktiven Beobachtung etwas weiter gefasst:

  • PSA bis 15
  • Gleason-Score bis 7
  • cT2

Zusätzlich werden andere Befunde wie die vermutliche Lebenserwartung des Patienten, Alter, andere Krankheiten und Lebensqualität mit bewertet.

4.1.2.2 Operation

Die Operation ist die älteste Methode zur Heilung von Prostatakrebs. Es gibt verschiedene Methoden. der Operation. Alle Operationspräparate werden vom Pathologen untersucht. In dem Befund der Pathologie wird aufgeführt, wie weit der Tumor fortgeschritten ist und ob auch die Ränder des Operationspräparates frei von Tumor sind (Resektionsrand).

Das Risiko, an Komplikationen der Operation zu versterben, liegt unter 2 %. Belastende Langzeitnebenwirkungen sind vor allem Beschwerden beim Wasserlassen, Inkontinenz und Erektionsstörungen.

Radikale Prostatekomie

Bei der Radikalen Prostatektomie wird die gesamte Prostata entfernt. Die Radikale Prostatektomie ist die Standardmethode für Operationen bei Prostatakrebs. Eine teilweise Operation der Prostata wird nicht empfohlen. Die Radikale Prostatektomie kann heute auf verschiedene Weise durchgeführt werden, siehe Tabelle 14:

14: Methoden der Radikalen Prostatektomie

Methode

Beschreibung

retropubisch

Der Schnitt für die Operation erfolgt am unteren Bauchrand.

perineal

Die Operation wird vom Damm aus durchgeführt.

laparoskopisch

Die Operation wird als Knopfloch-Chirurgie ohne größeren Schnitt durchgeführt.

Roboter-assistiert

Die Operation erfolgt mit Hilfe eines Roboters, der vom Operateur gesteuert wird.

Die Heilungschancen sind mit diesen verschiedenen Operationsverfahren etwa gleich gut. Die Entscheidung für eine bestimmte Operationstechnik hängt vor allem von der Erfahrung des jeweiligen Zentrums, von anderen Krankheiten und vom Wunsch des Patienten ab.

Nerverhaltende Operationstechniken können das Risiko für Erektionsstörungen vermindern. Im Einzelfall ist der Einsatz von nerverhaltenden Operationstechniken gegen das Risiko einer nicht vollständigen Entfernung des Prostatakrebs abzuwägen.

Operation der Lymphknoten

Die Operation der Lymphknoten ist umstritten. Ihre Entfernung und die Untersuchung durch die Pathologen erlauben eine genauere Beurteilung des Krankheitsstadiums. Allerdings verbessert die Entfernung der Lymphknoten die Prognose der Patienten nicht. Bei Patienten mit begrenztem Prostatakrebs und Niedrigem Risiko wird die Operation der Lymphknoten nicht empfohlen.

Wird eine Operation der Lymphknoten durchgeführt, sollten mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Je mehr Lymphknoten untersucht werden, umso höher auch die Chance, befallene Lymphknoten zu entdecken.

Komplikationen der Operation von Lymphknoten sind vor allem Lymphfisteln, Lymphödem und Thrombosen.

Adjuvante / ergänzende Therapie nach radikaler Prostatektomie

Nach erfolgreicher radikaler Prostatektomie liegt der PSA Wert im Nullbereich. Falls dies nicht erreicht wird, ist eine ergänzende Hormontherapie sinnvoll. Wenn die Ränder des Operationspräparates nicht frei von Tumorgewebe sind (positiver Resektionsrand) wird eine ergänzende Bestrahlung empfohlen.

Wenn Lymphknoten betroffen sind, kann eine ergänzende Hormontherapie empfohlen werden. Alternativ kann bei diesen Patienten auch gewartet werden, ob der PSA ansteigt. Eine ergänzende Chemotherapie ist beim Prostatakrebs nicht wirksam.

4.1.2.3 Bestrahlung

Die Bestrahlung ist eine andere Methode zur Heilung von Prostatakrebs. Sie kann als perkutane Strahlentherapie (Linearbeschleuniger), als LDR-Brachytherapie oder in Kombination von perkutaner Strahlentherapie und LDR-Brachytherapie durchgeführt werden. Die Strahlentherapie ergibt ähnlich gute Langzeitergebnisse wie die Operation. Es gibt bisher keine Ergebnisse großer klinischer Studien, in denen Operation und Bestrahlung direkt miteinander verglichen wurden.

Perkutane Strahlentherapie

Bei der perkutanen Strahlentherapie ist die Strahlenquelle außerhalb des Körpers. Die Bestrahlung wird in der Regel mit einem Linearbeschleuniger durchgeführt. Die radioaktiven Strahlen durchdringen die Haut (perkutan = durch die Haut).

Die Ergebnisse der Strahlentherapie sind dosisabhängig: Bei einer Dosierung von 74 - 80 Gy ist das Risiko für einen Wiederanstieg des PSA Wertes niedriger als bei einer Dosierung von 64 - 70 Gy. Eine Verbesserung der Gesamtüberlebensraten wurde durch die höheren Dosierungen nicht gezeigt. Aktuell wird empfohlen, Prostatakrebspatienten mit mindestens 72 bzw. 74 Gy aber nicht mit mehr als 80 Gy zu bestrahlen.

Die perkutane Strahlentherapie der Prostata wird auf der Basis einer Computergestützten, dreidimensionalen Bestrahlungsplanung durchgeführt. Hauptnebenwirkungen entstehen durch die Strahlenbelastung des Enddarms (veränderter Stuhlgang, evtl. Blutung) sowie von Blase und Harnleiter (Blasenentzündung, Schwierigkeiten beim Wasserlassen). Weitere Nebenwirkungen sind Erektionsstörungen und ein erhöhtes Risiko für eine zweite Krebserkrankung aufgrund der Radioaktivität.

Die sogenannte Intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT) kann das Nebenwirkungsrisiko reduzieren. Der Gewinn der IMRT ist beim Prostatakrebs bisher nicht durch randomisierte Studien bewiesen.

Brachytherapie

a) Low Dose Rate Brachytherapie (LDR - Brachytherapie)

Bei der Brachytherapie erfolgt die Bestrahlung von innen. Für die Brachytherapie werden radioaktive Plättchen (Implantate) in die Nähe des Prostatakrebs gebracht. Die exakte Platzierung erfolgt vom Damm, in Zusammenarbeit von Strahlentherapeuten und Urologen. Die Low-Dose-Rate- Brachytherapie (LDR-Brachytherapie) wird in Deutschland mit125Iod durchgeführt. Die Implantate (englisch: Seeds) werden vom Damm aus dauerhaft in einer Dosis von 145 Gy eingesetzt. Hauptnebenwirkungen der Brachytherapie sind Funktionsstörungen der Blase, der Harnröhre und Erektionsstörungen. Die Strahlenbelastung des Enddarms ist geringer als bei einer perkutanen Bestrahlung, die Strahlenbelastung der Harnröhre ist höher. In den ersten Wochen nach einer LDR Brachytherapie kann der PSA Wert kurzzeitig ansteigen.

b) High Dose Rate Brachytherapie (HDR - Brachytherapie)

Die High Dose Rate Brachytherapie (HDR - Brachytherapie) ist eine weitere Technik zur Bestrahlung der Prostata von innen. Sie wird in Kombination mit der perkutanen Bestrahlung (siehe Kapitel 5.2.3.1.) durchgeführt. Diese Technik wird auch als Afterloading (englisch für Nachlast) bezeichnet. Bei der HDR-Brachytherapie wird die Strahlenquelle mittels einer Sonde in den Enddarm eingebracht. Die HDR-Brachytherapie wird bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakrebs bei mittlerem und hohem Risiko (siehe Abbildung 1) und bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs eingesetzt. Ergebnisse randomisierter klinischer Studien zum Vergleich einer ausschließlich perkutanen Strahlentherapie mit Dosierungen von 74 - 80 Gy gegenüber der Kombination von perkutaner Strahlentherapie plus HDR Brachytherapie liegen nicht vor.

Strahlentherapie des Beckens (Lymphabflusswege)

Die Bestrahlung der Lymphabflusswege verbessert die Prognose von Patienten mit Prostatakrebs nicht, erhöht aber das Risiko von Nebenwirkungen.

Strahlentherapie plus Hormontherapie

Eine zusätzliche Hormontherapie verbessert die Ergebnisse der Strahlentherapie. Sie wird empfohlen bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakrebs bei mittlerem oder hohem Risiko (siehe Abbildung 1) sowie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Bei Patienten mit mittlerem Risiko wird eine Hormontherapie über 4 - 6 Monate, bei Patienten mit hohem Risiko über 24 - 30 Monate empfohlen. Es ist dabei egal, ob die Hormontherapie vor der Bestrahlung begonnen wird, ob sie gleichzeitig zur Bestrahlung oder anschließend gegeben wird. In den Studien wurden für die Strahlentherapie Dosierungen von 64 - 70 Gy verwendet.

Nicht geklärt ist, ob eine zusätzliche Hormontherapie die Prognose der Patienten auch bei den heute empfohlenen, höheren Bestrahlungsdosen von 74 - 80 Gy weiter verbessert.

4.1.2.4 Abwarten

Patienten mit einem Prostatakrebs können sich auch für ein abwartendes Verhalten entscheiden. In diesem Konzept wird erst beim Auftreten von Beschwerden behandelt. Man verzichtet dabei auf die Chance einer Heilung durch Operation oder Bestrahlung, umgeht damit auch das Risiko von Nebenwirkungen der Behandlung. Bisher wurden Ergebnisse von zwei randomisierten klinischen Studien zum Vergleich von Abwarten gegenüber Behandlung veröffentlicht. In der Studie mit der längsten Nachbeobachtungszeit lebten die operierten Patienten länger als die abwartenden Patienten. Allerdings traf dieses Ergebnis nur für Patienten unter 65 Jahre zu. Da eine derartige Altersgrenze schwierig ist, empfiehlt sich eine Orientierung an der mutmaßlichen Lebenserwartung der Patienten, siehe Tabelle 15.

15: Gründe für ein abwartendes Verhalten
  • niedriges oder mittleres Risiko (siehe Abbildung 1)
  • Patienten mit höherem Risiko, aber ohne Beschwerden
  • Lebenserwartung unter 10 - 15 Jahren
  • Patientenwunsch

Ein abwartendes Verhalten wird auch als Watchful Waiting oder als Watch and Wait bezeichnet.

4.1.2.5 Andere örtliche Therapieverfahren

Es gibt andere Methoden, um Prostatakrebs gezielt zu behandeln. In der Regel werden diese Verfahren nach der Methode der Knopfloch-Chirurgie eingesetzt. Am weitesten verbreitet sind die Kältetherapie und der hochintensive fokussierte Ultraschall (HIFU). Da bisher Studien zum Vergleich dieser Methoden mit Operation oder Bestrahlung fehlen, gelten sie als experimentell. Ihr Einsatz wird außerhalb klinischer Studien nicht empfohlen.

5 Medikamente

5.1 Hormontherapie

Michangelo: David (Ausschnitt

Die sogenannte Hormontherapie ist eigentlich eine Anti-Hormontherapie. Sie beruht darauf, dass die bösartigen Zellen beim Prostatakrebs durch männliche Hormone in ihrem Wachstum gefördert werden. Die Abschaltung der männlichen Hormonproduktion führt zu einem Rückgang des Prostatakrebs und seiner Metastasen. Hormontherapie wird eingesetzt bei Patienten mit Metastasen, als ergänzende Behandlung nach Strahlentherapie und gelegentlich auch nach einer Operation. Im Folgenden werden die verschiedenen Methoden der Hormontherapie dargestellt.

Die sogenannte Hormontherapie ist eigentlich eine Anti-Hormontherapie. Sie beruht darauf, dass die bösartigen Zellen beim Prostatakrebs durch männliche Hormone in ihrem Wachstum gefördert werden. Die Abschaltung der männlichen Hormonproduktion führt zu einem Rückgang des Prostatakrebs und seiner Metastasen. Hormontherapie wird eingesetzt bei Patienten mit Metastasen, als ergänzende Behandlung nach Strahlentherapie und gelegentlich auch nach einer Operation. Im Folgenden werden die verschiedenen Methoden der Hormontherapie dargestellt.

5.1.1 Entfernung der Hoden

Die meisten männlichen Hormone werden in den Hoden hergestellt. Schon 1940 und 1941 wurde beschrieben, dass eine Entfernung der Hoden, die Kastration, zu einem Rückgang von Prostatakrebs führt. Eine Operation ist kos­tengünstig, für viele Männer aber psychisch belastend und kann nicht rückgängig gemacht werden.

5.1.2 GnRH Agonisten (Analoga)

Die Steuerung der männlichen Hormonproduktion erfolgt über die Hirnanhangsdrüse. Diese Steuerung wird durch die GnRH Agonisten beeinflusst. GnRH Agonisten senken den Testosteronspiegel innerhalb von 3 - 4 Wochen wie bei einer Kastration. Nach Absetzen der Medikamente ist dieser Effekt rückläufig. GnRH Agonisten werden unter die Haut gespritzt. Die Nebenwirkungen einer Hormontherapie sind im Kapitel 5.2.6.9. zusammengefasst.

Eine Besonderheit der GnRH Agonisten liegt darin, dass es am Anfang der Behandlung kurzfristig zu einem Anstieg der Testosteronwerte und auch des PSA Wertes kommen kann. Durch die gleichzeitige Gabe anderer Antihormonmedikamente kann diese Nebenwirkung verhindert werden.

Zu den GnRH Agonisten gehören Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin, Buserelin und Histrelin. GnRH Agonisten sind Medikamente der ersten Wahl in der Hormontherapie.

5.1.3 GnRH Antagonisten (Blocker)

Eine neuere Gruppe von Medikamenten der Hormontherapie sind die GnRH Blocker. Sie greifen auch in die Steuerung des männlichen Hormonhaushaltes ein. Die Behandlung führt innerhalb von 1 - 3 Tagen zu einer Verminderung der Testosteronproduktion auf Kastrationsniveau. Zu dieser Substanzgruppe gehören Abarelix und Degarelix. Nebenwirkungen entsprechen denen anderer Formen der Hormontherapie, siehe Kapitel 5.2.6.9.. Bei Abarelix besteht das Risiko schwerwiegender allergischer Reaktionen. Ergebnisse der Langzeitbeobachtungen randomisierter Studien stehen aus.

5.1.4 Antiandrogene

5.1.4.1 Nicht - steroidale Antiandrogene

Die nicht-steroidalen Antiandrogene wirken direkt an der Tumorzellen. Sie verhindern, dass männliche Hormone die Tumorzelle stimulieren. Eingesetzt werden sie beim lokal fortgeschrittenen und beim metastasierten Prostatakrebs. Die Langzeitergebnisse sind in Bezug auf die Rückfallrate und das Gesamtüberleben der Patienten tendenziell etwas ungünstiger als bei den GnRH Agonisten (Kapitel 5.3.6.1.). Zu den nicht-steroidalen Antiandrogenen gehören Bicalutamid und Flutamid. Vorteile dieser Gruppe von Medikamenten ist das etwas günstigere Nebenwirkungsspektrum, verglichen mit den GnRH Antagonisten. Die Leistungsfähigkeit und das sexuelle Interesse werden weniger beeinträchtigt, und die Medikamente können als Tabletten eingenommen werden. Eine besondere Nebenwirkung ist die Belastung der Leber.

5.1.4.2 Steroidale Antiandrogene

Diese Medikamente werden nur noch selten eingesetzt. Zugelassen in Deutschland ist Cyproteronacetat. Es blockt sowohl die Wirkung von männlichen Hormonen an den Krebszellen als auch die Steuerung der Hormonproduktion. Cyproteron wird seit über 40 Jahren in der Therapie des metastasierten Prostatakrebs eingesetzt. Trotzdem gibt es nur wenige Daten zu Langzeitergebnissen. Eine besondere Nebenwirkung ist die Belastung der Leber.

5.1.4.3 Inhibitoren von Cytochrom P450 c17 (CYP17)

Cytochrom P450 spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel männlicher Hormone. Seine Hemmung verhindert die Bildung der Hormone. Seit vielen Jahren werden mit Ketoconazol und Aminogluthetimid Medikamente eingesetzt, die Cytochrom P450 unspezifisch beeinflussen. Aktuell ist mit Abirateron ein neuer, spezifischer Hemmer von Cytochrom P450 als Medikament zugelassen worden. Die Wirkung von Abirateron wurde zuerst bei Patienten mit einem Rückfall nach einer Chemotherapie nachgewiesen. Abirateron hat die Nebenwirkungen einer Hormontherapie, siehe Kapitel 5.1.8.. Besondere Nebenwirkungen sind Wassereinlagerung, hoher Blutdruck und Verlust von Kalium

16: Medikamente der Hormontherapie

Substanz

Zulassung

Anmerkungen

Abarelix

green dot

fortgeschrittener oder metastasierter Prostatakrebs

Abirateron

green dot

metastasierter Prostatakrebs, nach Chemotherapie mit Docetaxel

Bicalutamid

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

  • Einzeltherapie

  • in Kombination mit LHRH Analoga

ergänzend bei hohem Risiko

Buserelin

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

Cyproteron

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

Degarelix

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

Flutamid

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

  • in Kombination mit LHRH Analoga oder nach Entfernung der Hoden

  • Fortschreiten unter Behandlung mit GnRH Analoga oder bei Unverträglichkeit

Goserelin

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

Leuprorelin

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

Triptorelin

green dot

fortgeschrittener Prostatakrebs

green dotzugelassenred dotnicht zugelassen

5.1.5 Maximale Androgenblockade

Die Kombination von GnRH Agonisten (siehe Kapitel 5.2.6.2) und Antiandrogenen (siehe Kapitel 5.2.6.4.) wird als maximale Androgenblockade bezeichnet. In mehreren klinischen Studien wurde die maximale Androgenblockade mit zwei Medikamenten gegenüber einer Behandlung mit nur einem Medikament verglichen. Die Ergebnisse sind uneinheitlich. Da die maximale Androgenblockade mit einer höheren Nebenwirkungsrate verbunden ist, wird oft zunächst die Behandlung mit nur einem Medikament empfohlen.

5.1.6 Sind Pausen in der Hormontherapie möglich?

Die Nebenwirkungen der Hormontherapie können sehr belastend sein. Zur Verminderung der Nebenwirkungen wurde das Konzept der Behandlungspausen entwickelt. Diese Behandlung wird auch als intermittierende Hormontherapie bezeichnet. Dabei werden Behandlungspausen bei Patienten mit einem guten Ansprechen auf eine Hormontherapie eingelegt. Die Hormontherapie wird fortgesetzt, wenn der PSA Wert ansteigt oder wenn Krankheitszeichen auftreten. Aktuell wurde gezeigt, dass die Langzeitergebnisse dieses Konzeptes genauso gut wie bei einer durchgehenden Behandlung ohne Pausen sind. Die Patienten mit den Behandlungspausen haben eine höhere Lebensqualität.

5.1.7 Was passiert beim Absetzen der Hormontherapie?

Beim Absetzen einer Hormontherapie kann es zunächst zu einem unerwarteten Ereignis kommen: einem Absinken des PSA Wertes! Das kurzfristige Absetzen einer lange durchgeführten Hormontherapie führt bei 15 - 30 % der Patienten zu einem Rückgang des PSA Wertes. Dieser Effekt kann über mehrere Monate anhalten, ist aber in der Regel nur von kurzer Dauer. Andere Krankheitszeichen bilden sich nur bei weniger als 5 % der Patienten zurück.

5.1.8 Nebenwirkungen der Hormontherapie

Die Nebenwirkungen einer langfristigen Hormontherapie können erheblich sein und den Gewinn dieser Therapie (fast) wieder aufheben.

Häufig sind Hitzewallungen, Vergrößerung der Brustdrüse und Brustschmerz, Verlust des sexuellen Interesses, Erektionsstörungen, Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Müdigkeit (Fatigue), Veränderungen des Stoffwechsels mit Zunahme des Körperfetts und Störungen im Zuckerstoffwechsel, Osteoporose und Blutarmut. Patienten mit einer vorbestehenden Herzkrankheit (Verengung der Herzkranzgefäße, Herzinfarkt) haben ein erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung der Herzfunktion, auch für eine erhöhte Sterblichkeit an Komplikation der Herzerkrankung.

Viele Nebenwirkungen einer Hormontherapie können erfolgreich behandelt werden. Für die Behandlung der Osteoporose stehen Bisphosphonate und Denosumab (siehe auch Kapitel 5.2.9.1 und 5.2.9.2) zur Verfügung. Bei Patienten mit einer vorbestehenden Herzkrankheit ist eine sorgfältige Überwachung von Herz und Kreislauf erforderlich.

5.2 Therapie des kastrationsresistenten Prostatakrebs - Chemotherapie

Taxus brevifolia
http://www.cas.vanderbilt.edu/bioimages/biohires/t/htabr2-cofemale42577.JPG

Chemotherapie wird eingesetzt bei Patienten, die auf eine Hormontherapie nicht mehr ansprechen, siehe Abbildung 3. Mit den verschiedenen Medikamenten kann bei bis zu 50 % der Patienten ein Rückgang der PSA Werte um mindestens 50 % erreicht werden. Gleichzeitig gehen Beschwerden, z. B. Schmerzen, zurück.

Empfohlen wird die Chemotherapie bei Patienten, die Beschwerden aufgrund von Metastasen haben. Diskutiert werden kann eine Chemotherapie auch bei Patienten mit einem Anstieg des PSA Wertes unter einer Hormontherapie. Als Standard der Chemotherapie wird Docetaxel empfohlen. Die Wahl des am besten geeigneten Medikamentes hängt auch vom Allgemeinzustand des Patienten, anderen Krankheiten und von seinen Wünschen ab.

In den meisten Studien wurde die Chemotherapie mit niedrigdosierten Kortison-Präparaten kombiniert, z. B. Prednison oder Prednisolon 5 mg zweimal täglich. Im Folgenden werden die Medikamente der Chemotherapie vorgestellt. In Tabelle 16 sind die Zulassungsbestimmungen zusammengefasst.

5.3 Docetaxel

Docetaxel ist das wirksamste Medikament der Chemotherapie beim kastrationsresistenten Prostatakrebs. In den Zulassungsstudien wurde es gegenüber Mitoxantron verglichen (siehe Kapitel 5.4) Docetaxel gehört zu den Taxanen. Es hat seine größte Wirkung, wenn es alle 3 Wochen gegeben wird. In der Zulassungsstudie lagen die Ansprechraten auf Docetaxel bei 12 %, der PSA Wert sank bei 45 % der Patienten. Die Zeit bis zum Fortschreiten der Krebskrankheit war gegenüber Mitoxantron verlängert, die Überlebenszeit um 2,9 Monate länger. Die Lebensqualität wurde verbessert. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 20 % der Patienten in den Zulassungsstudien auftraten, waren Haarausfall, Müdigkeit (Fatigue), Übelkeit / Erbrechen, Verminderung der weißen Blutkörperchen, Durchfall, Nervenschädigung, und Veränderungen der Nägel.

Eine Alternative ist die wöchentliche Gabe von Docetaxel. Diese Variante ist genauso wirksam in der Senkung des PSA Wertes, führt aber nicht zu einer Verlängerung der Überlebenszeit im Vergleich zu Mitoxantron. Die Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei der dreiwöchentliche Gabe, das Risiko für eine Verminderung der weißen Blutkörperchen ist aber geringer.

Beim Einsatz von Docetaxel wird eine Behandlung über 9 Zyklen empfohlen. Wenn die Krankheit fortschreitet, ist eine Fortsetzung der Behandlung mit Docetaxel nicht sinnvoll. Bei einem späteren Rückfall kann Docetaxel wieder eingesetzt werden.

5.4 Mitoxantron

Mitoxantron gehört zur Gruppe der Anthrazykline und Anthracene. Es wurde in den 90er Jahren zugelassen. In aktuelleren Studien waren die Überlebenszeiten unter Therapie mit Mitoxantron kürzer im Vergleich zu Docetaxel in der Erstlinientherapie und zu Cabazitaxel in der Zweitlinientherapie. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 20 % der Patienten in den randomisierten Studien zur Erstlinientherapie auftraten, waren Übelkeit / Erbrechen, Müdigkeit (Fatigue) und eine Verminderung der Herzfunktion.

5.5 Estramustin

Estramustin ist ein Kombinationspräparat aus Nitrogenmustard und Östradiol. Es hat die Wirkungen einer Hormon- und einer Chemotherapie. Estramustin senkt den PSA Wert bei bis zu 30 % der Patienten. Belastende Nebenwirkungen sind die Folgen der Hormontherapie mit erhöhtem Risiko für Thrombosen und Embolien, einer Verschlechterung der Herzfunktion, Wassereinlagerung, Vergrößerung der Brustdrüse, Übelkeit und Erbrechen. In Kombination mit Docetaxel steigert Estramustin die Ansprechraten und verlängert auch die Zeit zum Wiederanstieg von PSA. Estramustin wird in Tablettenform gegeben.

5.6 Cabazitaxel

Cabazitaxel ist das neueste Präparat in der Gruppe zugelassener Medikamente der Chemotherapie. Cabazitaxel gehört zu den Taxanen. Getestet wurde es bei Patienten, die auf Docetaxel nicht mehr ansprachen, aber in gutem Allgemeinzustand waren. Die Ansprechrate von messbaren Metastasen lag bei 14,4 %, die PSA Ansprechrate bei 39,2 %. Die Zeit bis zum Fortschreiten der Krebskrankheit war gegenüber Mitoxantron verlängert, die Gesamtüberlebenszeit um 2,4 Monate länger. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten in der Zulassungsstudie auftraten, waren Verminderung der weißen Blutkörperchen, Blutarmut und Durchfall. Kritisch ist das Risiko für schwere Entzündungen aufgrund der Verminderung der weißen Blutkörperchen. Diese Entzündungen können zum Tode führen. Bei einer Behandlung mit Cabazitaxel sind engmaschige und regelmäßige Kontrollen des Blutbildes erforderlich.

5.7 Andere Medikamente

Andere Chemotherapie-Medikamente mit einer gewissen Wirksamkeit sind Anthrazykline, 5-Fluorouracil, Platinderivate und Vincaalkaloide. Sie können eingesetzt werden, wenn die oben beschriebenen Medikamente nicht wirken oder wenn andere Krankheiten des Patienten ihren Einsatz nicht möglich machen.

17: Medikamente der Chemotherapie

Substanz

Zulassung

Anmerkungen

Cabazitaxel

green dot

Zweitlinie nach Docetaxel

Docetaxel

green dot

kastrationsresistenter Prostatakrebs

Estramustin

green dot

kastrationsresistenter Prostatakrebs

Mitoxantron

green dot

kastrationsresistenter Prostatakrebs

green dotzugelassenred dotnicht zugelassen

5.7.1 Immuntherapie

Bei der Immuntherapie wird das spezifische Immunsystem angeregt, Krebs wirksam zu bekämpfen. Aktuelle Studien zeigen, dass Immuntherapie auch beim fortgeschrittenen Prostatakrebs wirksam sein kann. Die beiden bisher entwickelten Medikamente wirken unterschiedlich. In Deutschland ist die Immuntherapie beim Prostatakrebs bisher nicht zugelassen.

5.7.1.1 Sipuleucel-T

Dieses Medikament funktioniert wie ein Impfstoff (Vakzine). Es wurde bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs getestet, die auf eine Hormontherapie nicht mehr ansprachen, aber noch keine Chemotherapie erhalten hatten. Den Patienten wurden zunächst Leukozyten mittels Leukapherese wie bei einer Blutwäsche entnommen. Diese weißen Blutkörperchen wurden im Labor mit einem gentechnisch hergestellten Eiweiß aus saurer Prostataphosphatase und Granulozyten Makrophagen Kolonie - stimulierendem Faktor (GM-CSF) stimuliert. Der Patient erhielt dann drei Transfusionen mit diesen stimulierten Leukozyten im Abstand von 2 Wochen. Durch die Immuntherapie verlängerte sich die Überlebenszeit der Patienten um 4,1 Monate. Hauptnebenwirkungen waren Schüttelfrost und Kopfschmerzen.

5.7.1.2 PROSTVAC-VF

PROSTVAC-VF funktioniert wird gentechnisch hergestellt. Es enthält das Prostata-spezifische Antigen PSA und drei stimulierende Moleküle. Das Medikament wird zusammen mit GM-CSF siebenmal im Abstand von 2 bzw. 4 Wochen unter die Haut gespritzt. Bisher wurde PROSTVAC-VF nur in einer kleineren Studie getestet. Ergebnisse größerer klinischer Studien stehen aus.

5.7.2 Knochenmetastasen

Knochenmetastasen treten häufig bei Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs auf. Diese Metastasen können sich unterschiedlich auswirken. Nur bei einem Teil der Patienten führen diese Metastasen zur Zerstörung der Knochen. Dann drohen Schmerzen und Knochenbrüche. Bei anderen Patienten kommt es durch die Metastasen zu einer vermehrten Knochenbildung. Diese Patienten haben selten Beschwerden durch die Knochenmetastasen.

Bei Schmerzen oder drohendem Knochenbruch ist eine Bestrahlung die wirksamste Behandlung. Zusätzlich kann eine Operation erforderlich sein, z. B. bei einem Knochen- oder einem Wirbelbruch. Die Gabe von Knochen-stabilisierenden Medikamenten kann das Risiko von Komplikationen vermindern. Hierfür stehen die Bisphosphonate und neuerdings auch der Antikörper Denosumab zur Verfügung, siehe Tabelle 17.

5.7.2.1 Bisphosphonate

Bisphosphonate sind Medikamente, die Knochenabbau hemmen. Zur Gruppe der Bisphosphonate gehören verschiedene Medikamente, die für Osteoporose und für Patienten mit Knochenmetastasen zugelassen sind.

Beim Prostatakrebs sind Zoledronat und Clodronat wirksam. Bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakrebs vermindert die Therapie mit Zoledronat das Risiko von Komplikationen aufgrund der Knochenmetastasen. Bei Patienten mit metastasiertem, hormonsensitivem Prostatakrebs kam es unter der Therapie mit Clodronat zu einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit, allerdings war die Zahl von Komplikation durch die Knochenmetastasen nicht vermindert.

Bisphosphonate sind auch wirksam zur Behandlung einer kritischen Erhöhung von Kalzium im Blut (Hyperkalzämie). Hauptnebenwirkungen von Zoledronat sind starke Senkung von Kalzium (Hypokalzämie), eine Verschlechterung der Nierenfunktion und die Zerstörung von Kieferknochen, sogenannte Kiefernekrosen (englisch: OsteoNecrosis of the Jaw (ONJ)).

5.7.2.2 RANKL - Antikörper

Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der ebenfalls den Knochenabbau hemmt. In einer multizentrischen Studie bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakrebs war Denosumab mindestens so wirksam wie Zoledronat. Hauptnebenwirkungen sind eine Senkung von Kalzium (Hypokalzämie) und die Zerstörung von Kieferknochen, sogenannte Kiefernekrosen (englisch: OsteoNecrosis of the Jaw (ONJ)). Die Gabe von Denosumab ist auch bei eingeschränkter Nierenfunktion möglich.

18: Bisphosphonate und RANKL Antikörper bei Knochenmetastasen und Hyperkalzämie

Substanz

Zulassung

Anmerkungen

Clodronat

green dot

Osteolysen bei soliden Tumoren (z. B. Prostatakrebs)

Tumorinduzierte Hyperkalzämie

Denosumab

green dot



green dot

Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormontherapie bei Männern mit Prostatakrebs und erhöhtem Risiko für Knochenbrüche

Vorbeugung von Komplikationen bei Knochenmetastasen von Patienten mit Prostatakrebs

Ibandronat

green dot

Tumorinduzierte Hyperkalzämie

Pamidronat

green dot

Tumorinduzierte Hyperkalzämie

Zoledronat

green dot

Vorbeugung von Komplikationen bei Knochenmetastasen von Patienten mit Prostatakrebs

green dotzugelassenred dotnicht zugelassen

5.7.3 Was kann noch gemacht werden in der Palliativtherapie?

Palliative Therapie beinhaltet die Behandlung körperlicher und seelischer Beschwerden. Sie erfolgt interdisziplinär. Die Notwendigkeit und die Möglichkeiten der Palliativtherapie sollen frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen besprochen werden. Weitere, besonders für die palliative Therapie von Patienten mit fortgeschrittenem Prostatakrebs geeignete Maßnahmen sind:

5.7.3.1 Steroide

Steroide werden auch als Kortison-Präparate bezeichnet. Diese Medikamente können kurzfristig Schmerzen, Appetitlosigkeit, Müdigkeit und einen Mangel an Leistungsfähigkeit lindern. Steroide führen bei 20 - 50 % der Patienten zu einem Rückgang des PSA Wertes. Geeignet sind Dexamethason, Prednison und Prednisolon.

5.7.3.2 Radionuklide

Radionuklide sind radioaktiv markierte, chemische Stoffe. Sie werden intravenös injiziert und können sich im Knochen ansammeln. Die dort abgegebene Strahlung trifft direkt die Tumorzellen im Knochen. Radionuklide sind wirksam bei Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen. In einer aktuellen, großen randomisierten Studie bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakrebs und Knochenmetastasen wurde jetzt gezeigt, dass eine Behandlung mit radioaktivem Radium auch die Überlebenszeit verlängern kann. Die mittlere Überlebenszeit von mit223Ra behandelten Patienten war 2,8 Monate länger als in der Kontrollgruppe. In Deutschland wird bisher vor allem radioaktives Samarium (153Sa) zur Behandlung von Knochenschmerzen eingesetzt.

Rehabilitation
©kliniksonneneck, wyk auf föhr

5.8 Welche Reha - Angebote gibt es?

Operation, Bestrahlung und die medikamentöse Behandlung können sehr belastend für den Patienten und seine Angehörigen sein. Ziel der Rehabilitation ist die Gesundung durch Unterstützung im körperlichen, im seelischen und im sozialen Bereich.

Ziel der Rehabilitation nach radikaler Prostatektomie bzw. nach Bestrahlung ist vor allem die Behandlung von Inkontinenz, von Entleerungsstörungen des Darms und der Blase, sowie von Erektionsstörungen. Allgemeine Aufgaben sind die Wiederherstellung der körperlichen und der seelischen Belastbarkeit, Abbau von Sorgen und Ängsten sowie Informationen und Beratung.

Die Patienten sollen über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, frühzeitig informiert werden. Hinsichtlich der Rehabilitationsklinik sollen die Wünsche der Patienten berücksichtigt werden (§9 SGB IX). Dennoch sollte eine Empfehlung für eine Klinik mit onkologischem Schwerpunkt abgegeben werden, um einen optimalen Rehabilitationserfolg zu gewährleisten.

6 Nachsorge

Erstes Ziel der Nachsorge ist die Erkennung eines Rückfalls, um frühzeitig eine erneute Behandlung einleiten zu können. Weitere Ziele sind die Erkennung und Behandlung von Nebenwirkungen der Behandlung.

Vorschläge für die Termine der Nachsorge und die erforderlichen Untersuchungen sind in Tabelle 18 zusammengefasst.

19: Nachsorge nach radikaler Prostatektomie oder Bestrahlung

Untersuchung

Monate

3

6

9

12

15

18

21

24

30

36

42

48

60

72

Anamnese

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

PSA

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

7 Kurzfassung

Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden:
Kurzfassung Prostatakrebs

8 Weitere Infos

Bundesverband Prostatakrebs Selbsthilfe: http://www.prostatakrebs-bps.de/

S3 Leitlinie zum lokal begrenzten Prostatakrebs: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-022-OL-p1_S3_Prostatakrebs_lokal_begrenzt.pdf

9 Wer behandelt?

9.1 Onkologische Zentren

OZ Logo

Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: http://www.onkologie-zertifizierung.de/

9.2 DGHO Mitgliederdatenbank

DGHO Mitgliederdatenbank Logo

DGHO Mitgliederverzeichnis: http://www.dgho.de/aerzte/

9.3 Zertifizierte Prostatazentren

  • Dachverband der Prostatazentren e.V.
  • Deutsche Krebsgesellschaft: Zertifizierte Prostatazentren

10 Anschriften der Verfasser

Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer
Universitätsklinik Hamburg Eppendorf
Zentrum für Innere Medizin
Onkologie/Hämatologie/Knochenmark
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Tel.: 040 / 7410-53962
c.bokemeyer@uke.uni-hamburg.de
Prof. Dr. med. Markus Borner
Med. Onkologie Spitalzentrum Biel
Postfach 1664
Vogelsang 84
CH - 2501Biel
Tel.: 0041 / 32 324 37 14
markus.borner@muri-be.ch
PD Dr. med. Christian Kollmannsberger
British Columbia Cancer Agency
Vancouver Cancer Centre
600 West 10th Avenue
V5Z4E6 Vancouver BC Canada
Tel.: 001 / 604 / 877 6000 x 2674
ckollmannsberger@bccancer.bc.ca
Prof. Dr. med. Michael Krainer
Klinische Abteilung für Onkologie
Allgemeines Krankenhaus - Universitätskliniken
Währinger Gürtel 18-20
A - 1090 Wien
Tel.: 0043 / 1 / 40400 - 4466
michael.krainer@meduniwien.ac.at
Prof. Dr. med. Oliver Rick
Klinik Reinhardshöhe
Hämatologie/Onkologie
Quellenstr. 8-12
34537 Bad Wildungen
Tel.: 05621 / 705-154
oliver.rick@klinik-reinhardshoehe.de
Dr. med. Reinhold M. Schaefer
Praxis Bad Godesberg
Theaterplatz 18
53177 Bonn - Bad Godesberg
Tel.: 0228 / 95737-0
rmschaefer@telemed.de
Prof. Dr. med. Thomas Wiegel
Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Albert-Einstein-Allee 23
89081 Ulm
Tel.: 0731 / 500-56101
thomas.wiegel@uniklinik-ulm.de
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Manfred Wirth
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden
Klinik und Poliklinik für Urologie
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Tel.: 0351 / 458-2447
Manfred.Wirth@uniklinikum-dresden.de
Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Ambulantes Gesundheitszentrum der Charité Universitätsmedizin Berlin
Campus Virchow Klinikum
Medizinische Klinik m. S. Hämatologie und Onkologie
Augustenburger Platz 1
13344 Berlin
Tel.: 030 / 450553219
bernhard.woermann@charite.de
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie
Berolinahaus
Alexanderplatz 1
10178 Berlin (Mitte)
Tel.: 030 / 27 87 60 69 - 0
woermann@dgho.de

Disclaimer:

mein onkopedia Logorichtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst inonkopedia Logo. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie und der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt.