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Thrombosen und Embolien bei Tumorpatienten

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Thrombosen und Embolien bei Tumorpatienten

Stand: Juni 2011

1Was ist das?

Thrombosen und Embolien sind häufige Komplikationen bei Tumorpatienten. Thrombosen können sich in allen Blutgefäßen bilden, am häufigsten treten sie in Venen auf. Wenn sie sich ablösen, werden sie durch den venösen Blutstrom abtransportiert und führen zur Lungenembolie. Dieses Krankheitsbild wird unter dem Begriff Venöse Thrombembolien (VTE) zusammengefasst. Er umfasst akute Thrombosen, Thrombosen durch Venenkatheter und Lungenembolien.

Das Risiko für VTE ist bei Tumorpatienten 4 - 7 mal höher als bei Nicht-Tumorpatienten. Das Risiko wird beeinflusst von der Art der Tumorkrankheit, vom Stadium der Erkrankung, von der Tumortherapie, von Thrombosen in der Vorgeschichte und von anderen vorbestehenden Krankheiten. Thrombosen und Embolien verschlechtern die Prognose von Tumorpatienten.

VTE können das erste Zeichen einer bisher nicht bekannten Tumorkrankheit sein.

Es gibt eine Reihe von Empfehlungen zur Vorbeugung und zur Behandlung von VTE im Allgemeinen. Diese Leitlinie beschäftigt sich mit VTE bei Tumorpatienten. Anders als bei vielen Krankheiten liegt bei den venösen Thrombosen und den Embolien der Schwerpunkt auf der Vorbeugung!

2Risikopatienten

Im Einzelfall ist nicht vorherzusehen, welcher Tumorpatient eine Thrombose bekommt. In zahlreichen Studien wurden Risikofaktoren identifiziert. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1: Risikofaktoren für venöse Thrombembolien bei Tumorpatienten  

Risiko

Beschreibung

vorbestehende Erkrankungen

  • angeborenes Risiko

  • Thrombose oder Embolie in der Vergangenheit

  • internistische Erkrankungen (Übergewicht, Herzschwäche, chronische Lungenerkrankung u. a.)

Tumorkrankheit

  • Art der Tumorkrankheit: höchstes Risiko bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, Magenkrebs, Nierenkrebs, bösartigem Hirntumor, Lungenkrebs, Eierstockkrebs, Lymphom

  • Tumorstadium: höchstes Risiko bei fortgeschrittenem Tumorstadium (Metastasierung)

  • Zeit nach Auftreten der Tumorkrankheit: höheres Risiko in den ersten 6 – 12 Monaten der Diagnose

Tumortherapie

  • Operation

  • Bestrahlung

  • Chemotherapie

  • Hormontherapie

  • Immuntherapie

  • Antiangiogenese-Therapie

unterstützende Maßnahmen

  • Blutübertragungen

  • Medikamente zur Anregung der Bildung roter Blutkörperchen (‚Epo‘)

  • zentraler Venenzugang (ZVK, Port)

Veränderungen im Blut

  • Leukozyten erhöht (über 11.000 / µl)

  • Thrombozyten erhöht (über 350.000 / µl)

  • CRP erhöht

  • D-Dimere erhöht

  • Prothrombin-Spaltprodukte erhöht

  • lösliches P-Selektin erhöht

Die Studien zur Ermittlung dieser Risikofaktoren sind sehr unterschiedlich durchgeführt worden. Deshalb sind viele dieser Befunde zwar interessant, haben aber bisher keinen Einfluss auf die Behandlung der Patienten.

Entscheidend für eine Thrombose-Vorbeugung sind vor allem die Art der Tumorkrankheit, das Alter der Patienten, die Art der Behandlung und die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes.

3Krankheitszeichen

3.1Welche Krankheitszeichen sind typisch für eine Venenthrombose?

Schwellung und Rötung des gesamten Unterschenkels

Am häufigsten treten Thrombosen in den Beinen und im Becken auf. Einige Krankheitszeichen sind sehr typisch, andere eher untypisch oder sehr gering ausgeprägt

Tabelle 2: Krankheitszeichen bei Thrombosen in den Beinen 

Krankheitszeichen

Erläuterung

Schmerzen

  • verstärkt bei Belastung

  • Druckschmerz im Bereich der betroffenen Venen,

Venenzeichnung

  • Venen sind durch die Haut stärker sichtbar

Hautverfärbung

  • bläulich-rötliche Verfärbung

Schwellung

  • Knöchel, Unterschenkel; bei einer Thrombose im Beckenbereich auch Schwellung des gesamten Beins

  • selten: rasch zunehmende und schmerzhafte Schwellung, wenn alle Venen eines Beins betroffen sind (Phlegmasia caerulea dolens)


Abtasten der Wade bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose

Thrombosen der Arme machen nur 1 – 4 % aller venösen Thrombosen aus. Sie werden häufig durch Verlegung der Venen von außen oder durch zentrale Venenkatheter verursacht. Krankheitszeichen an den Armen sind Schmerzen, vermehrte Venenzeichnung, Verfärbung der Haut und Schwellung des betroffenen Arms.

Venöse Thrombosen können bei Tumorpatiente in fast allen Körperregionen entstehen. Besonders gefährdet sind die untere Hohlvene, die obere Hohlvene, die Vene unterhalb des Schlüsselbeins und die Pfortader. Pfortaderthrombosen treten besonders bei Tumoren im Magendarmtrakt und bei myeloproliferativen Erkrankungen auf. Thrombosen der Nierenvenen sind eine Komplikation beim Nierenkrebs.

3.2Welche Krankheitszeichen sind typisch für eine Lungenembolie?

Bei einer Thrombose kann sich ein Gerinnsel lösen und über die größeren Venen in die Lunge geschwemmt werden. Dieses Krankheitsbild wird als Lungenembolie bezeichnet. Bei fast allen Thrombosen kann es zu dieser Komplikation kommen, außer bei Thrombosen in der Milzvenen oder der Pfortader.

Viele Lungenembolien machen keine Beschwerden. Sie werden zufällig gefunden, z. B. bei Untersuchungen zur Stadienerhebung der Tumorkrankheit. Typische Krankheitszeichen sind in Tabelle 3 aufgelistet.

Tabelle 3: Krankheitszeichen bei Lungenembolie 
  • Luftnot, schnelle Atmung, verstärkt bei Belastung

  • akute einseitige Schmerzen im Brustkorb, oft atemabhängig

  • Husten

  • Auswurf mit Blutbeimengung

  • schneller Puls, Herzrhythmusstörungen

  • Blaufärbung der Lippen, evtl. auch der gesamten Haut

  • Stauung der Halsvenen

4Untersuchungen


Thrombus in der Vene der rechten Kniekehle

4.1Was ist zu tun bei Verdacht auf eine Thrombose oder eine Embolie?

Bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose sind unverzüglich weiterführende Untersuchungen einzuleiten. Eine Ausnahme können Patienten mit sehr weit fortgeschrittenem Tumorleiden und / oder Patienten in einem sehr schlechten Allgemeinzustand sein, bei denen die Feststellung einer Thrombose oder einer Embolie keinen Einfluss auf die weitere Behandlung hätte. Bei diesen Patienten wird im Einzelfall entschieden, ob und welche Untersuchungen sinnvoll sind.

4.1.1Welche Untersuchungen sind sinnvoll bei einer Thrombose in den Beinen?

Das Vorgehen bei Tumorpatienten entspricht dem Vorgehen bei Nicht – Tumorpatienten. Die Diagnose einer Thrombose kann nicht allein aufgrund von Krankheitszeichen gestellt wurden. Diese sind zu ungenau. Der erfahrene Arzt kann abschätzen, wie wahrscheinlich eine Thrombose ist. Hilfreich sind auch Punktesysteme, die Risikofaktoren und Befunde bewerten, siehe Tabellen 4 und 5.

Tabelle 4: Punktesystem bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT), nach Wells 

Risikofaktor

Punkte

aktive Krebskrankheit

1

Lähmung oder Immobilisation der Beine (seit kurzer Zeit)

1

Bettruhe (mehr als 3 Tage) oder große Operation (vor weniger als 12 Wochen)

1

Schmerz / Verhärtung entlang der tiefen Venen

1

Schwellung des gesamten Beins

1

Schwellung des Unterschenkels um mehr als 3 cm gegenüber der Gegenseite

1

eindrückbare Schwellung des betroffenenen Beins

1

neue Venenzeichnung

1

tiefe Venenthrombose in der Vergangenheit

1

andere Ursache mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose

-2

Tabelle 5: Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Venenthrombose (TVT), nach Wells 

Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Venenthrombose

Punkte

hoch

mindestens 2

nicht hoch

weniger als 2

Die Entscheidung über das weitere Vorgehen ist in Abbildung 1 dargestellt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Blutwert ‚D-Dimere‘ möglicherweise nicht verwertbar ist, da viele Tumorpatienten erhöhte Werte haben, auch wenn keine akute Thrombose vorhanden ist.

Abbildung 1: Untersuchungen bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose 
Untersuchungen bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose

4.1.2Welche Untersuchungen sind sinnvoll bei einer Lungenembolie?

Eine Lungenembolie mit Krankheitszeichen ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Bei Verdacht auf eine Lungenembolie sind unverzüglich Untersuchungen zum Nachweis oder zum Ausschluss dieser Komplikation einzuleiten. Das Vorgehen bei Tumorpatienten entspricht dem Vorgehen bei Nicht – Tumorpatienten. Hilfreich sind Punktesysteme, die Risikofaktoren und Befunde bewerten, siehe Tabelle 5 und 6.

Tabelle 6: Punktesystem bei Verdacht auf Lungenembolie, nach Wells 

Variable

Punkte

frühere Bein- oder Beckenvenenthrombose, oder Lungenembolie

1,5

frische Operation oder Immobilisation

1,5

Krebskrankheit

1

Auswurf mit Blut

1

Puls mehr als 100 Schläge / Minute

1,5

klinische Zeichen einer tiefen Venenthrombose

3

andere Ursache unwahrscheinlicher als Lungenembolie

3

Tabelle 7: Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie, nach Wells 

Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie

Punkte

niedrig

0 – 4

hoch

> 4

Tabelle 8: Punktesystem bei Verdacht auf Lungenembolie, nach Genfer Score  

Variable

Punkte

Alter über 65 Jahre

1

frühere Bein- oder Beckenvenenthrombose oder Lungenembolie

3

Operation oder Knochenbruch innerhalb des letzten Monats

2

aktive Krebskrankheit

2

einseitiger Beinschmerz

1

Auswurf mit Blut

2

Puls 75 – 94 Schläge / Minute

über 95 Schläge / Minute

3

5

Schmerz beim Abtasten einer tiefen Beinvene; einseitige Schwellung eines Beins

4

Tabelle 9: Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie, nach Genfer Score 

Klinische Wahrscheinlichkeit

Punkte

niedrig

0 - 3

mittel

4 – 10

hoch

≥ 10

Die Entscheidung für das weitere Vorgehen ist in den Abbildungen 2 und 3 dargestellt. Unterschieden wird dabei nach der Kreislaufsituation. Bei einem stabilen Kreislauf (Abbildung 3) wird anders vorgegangen als bei Patienten mit instabilem Kreislauf (Abbildung 2). Der Kreislauf wird grundsätzlich durch Messen des Puls und des Blutdrucks überwacht. Dazu kommen das Herzecho und Laboruntersuchungen (Troponin, BNP oder NT-proBNP).

Abbildung 2: Untersuchungen bei Verdacht auf Lungenembolie bei Patienten mit instabilem Kreislauf 
Untersuchungen bei Verdacht auf Lungenembolie bei Patienten mit instabilem Kreislauf
Abbildung 3: Untersuchungen bei Verdacht auf Lungenembolie bei Patienten mit stabilem Kreislauf  
Untersuchungen bei Verdacht auf Lungenembolie bei Patienten mit stabilem Kreislauf

4.1.3Welche Untersuchungen sind sinnvoll bei einer Thrombose an anderen Stellen des Körpers?

Bei Verdacht auf eine tiefe Thrombose in einem anderen Teil des Körpers, z. B. in den Armen sind bildgebende Verfahren erforderlich, z. B. die Dopplersonographie, CT, MRT oder Phlebographie.

4.2Sollte man bei einer Thrombose nach einem bösartigen Tumor suchen?

Eine venöse Thrombose oder eine Lungenembolie kann das erste Zeichen einer bösartigen Krankheit sein. Bei 10 – 15 % der Patienten mit neu aufgetretener VTE ohne andere, erkennbare Ursache wird innerhalb der folgenden 12 Monate eine bösartige Erkrankung festgestellt. Bei den meisten dieser Patienten wird sie 4 – 6 Monate nach der VTE gefunden. Der französische Arzt Armand Trousseau (siehe Bild) hat diese Beobachtung auch bei sich selbst gemacht.

Grundsätzlich ist es bei Krebserkrankungen hilfreich, wenn sie in einem möglichst frühen Stadium entdeckt werden. Bei vielen bösartigen Tumoren sind dann die Heilungschancen deutlich höher. Allerdings konnte für Patienten mit neu aufgetretenen VTE nicht gezeigt werden, dass eine umfangreiche Tumorsuche die Lebenszeit dieser Patienten verlängert.

Empfohlen wird zunächst eine sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte, auch im Hinblick auf besondere Risikofaktoren für eine Krebskrankheit. Wenn sich daraus, aus anderen Krankheitszeichen und aus der Untersuchung des Patienten kein Hinweis auf eine Krebskrankheit ergibt, werden die in Tabelle 10 aufgeführten Untersuchungen empfohlen. Es handelt sich dabei um Untersuchungen, deren Wert in der Früherkennung bösartiger Erkrankungen anerkannt ist.

Tabelle 10: Untersuchungen bei Patienten mit VTE ohne erkennbare Ursache 

Patient

Untersuchung

alle

  • vollständige körperliche Untersuchung

  • Test auf Blut im Stuhl

  • Darmspiegelung ab dem 55. Lebensjahr, falls eine Darmspiegelung nicht in den letzten 5 Jahren ohne Befund durchgeführt wurde (D1)

  • gezielte und weiterführende Untersuchungen, wenn es Krankheitszeichen für eine bestimmte bösartige Erkrankung gibt

Frauen

  • Mammographie ab dem 50. Lebensjahr, falls eine Mammographie nicht in den letzten 12 Monaten ohne Befund durchgeführt wurde (D1)

  • vaginale Untersuchung, außer bei Frauen nach Entfernung von Gebärmutter und Eierstöcken

Männer

  • digitale rektale Untersuchung und PSA Bestimmung (D1)

1 D – gültig in Deutschland;

5Vorbeugung

5.1Kann man eine Thrombose oder eine Lungenembolie verhindern?

Tumorpatienten haben ein erhöhtes Risiko für Thrombosen und Embolien. Medikamente können das Risiko vermindern und sind zur Vorbeugung in Betracht zu ziehen. Die grundsätzliche Diskussion ist für alle dieser Medikamente gleich: Sie können das Risiko für Thrombosen und Embolien verhindern, gleichzeitig erhöhen sie das Risiko für Blutungen. Diese Risiken sind für jeden einzelnen Patienten abzuwägen.

5.1.1Medikamente

Im Folgenden werden die Medikamente vorgestellt, die für die Vorbeugung von venösen Thrombosen und Embolien geeignet sind.

Heparin, unfraktioniert (UFH)

Heparine sind komplizierte Gebilde aus Zuckerketten unterschiedlicher Länge. Sie wurden ursprünglich aus Tiergewebe gewonnen und dann durch chemische Prozesse gereinigt. Als unfraktionierte Heparine (UFH) wird die gesamte, gereinigte Präparation von Heparinen bezeichnet, ohne Auftrennung in längere und kürzere Ketten. Heparin wird subkutan oder intravenös gespritzt. Es ist wirksam in der Vorbeugung und in der Behandlung von venösen Thrombembolien. Bei Studien zur Vorbeugung von Thrombosen im Rahmen von Operationen haben die unfraktionierten Heparine (UFH) etwas schlechter als die niedermolekularen Heparine (NMH) abgeschnitten. Bei Behandlung mit unfraktionierten Heparinen sind regelmäßige Laborkontrollen der aPTT bzw. der Thrombinzeit zur Überwachung der richtigen Dosierung erforderlich.

Kritische Nebenwirkungen sind das erhöhte Risiko für Blutungen und die Heparin – induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II. Beim HIT Typ II fallen die Thrombozyten etwa 5 – 10 Tage nach Beginn der Behandlung ab. Bei langfristiger Anwendung von Heparin steigt das Risiko für Osteoporose.

Heparin, niedermolekular (NMH)

Heparine sind komplizierte Gebilde aus Zuckerketten unterschiedlicher Länge. Kürzere Ketten haben andere Eigenschaften als längere Ketten. Die kürzeren Ketten werden als niedermolekulare Heparine bezeichnet (NMH), sie haben ein niedrigeres Molekulargewicht.

Niedermolekulare Heparine (NMH) werden subkutan oder, wesentlicher seltener, intravenös gespritzt. Niedermolekulare Heparine sind wirksam in der Vorbeugung und in der Behandlung von venösen Thrombembolien bei Tumorpatienten. In vergleichenden Studien zur Behandlung mit niedermolekularen Heparinen (NMH) war das Risiko für einen Rückfall meist niedriger als bei Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten. Bei NMH sind keine regelmäßigen Laborkontrollen zur Überwachung der Dosierung erforderlich.

Kritische Nebenwirkung ist das erhöhte Risiko für Blutungen. Sehr selten ist eine Erniedrigung der Thrombozyten, die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT).

Studien zum direkten Vergleich der verschiedenen Präparate von niedermolekularem Heparin gibt es bei Tumorpatienten kaum.

Bei Patienten mit schlechter Nierenfunktion sollte die Dosierung nach etwa 3 Stunden durch eine Blutuntersuchung überprüft werden. Bei diesen Patienten verhalten sich die verschiedenen NMH-Präparate unterschiedlich.

Vitamin K - Antagonisten

Vitamin K ist erforderlich zur Herstellung von bestimmten Gerinnungsfaktoren in der Leber. Vitamin K-Antagonisten hemmen die Herstellung dieser Faktoren und damit die Blutgerinnung. Das international bekannteste Medikament ist Warfarin. In Deutschland und in einigen anderen europäischen Ländern hat sich Marcumar als Vitamin K-Antagonist durchgesetzt. Die Medikamente werden in Tablettenform gegeben.

Sie können Rückfälle von Thrombosen und Embolien verhindern, auch bei Tumorpatienten.

Allerdings sind die Ergebnisse schlechter als bei Behandlung mit niedermolekularen Heparinen (NMH).

Die Dosierung wird regelmäßig durch Blutuntersuchungen mittels des INR-Wertes überwacht. Er soll zwischen 2,0 und 3,0 liegen. Eingeschränkt wird der Einsatz von Vitamin K-Antagonisten durch das Risiko der Unverträglichkeit mit anderen Medikamenten, bei Leberfunktionsstörungen und bei Problemen der Tabletteneinnahme (Durchfall, Erbrechen).

Kritische Nebenwirkungen sind das erhöhte Risiko für Blutungen, Schädigung der Leber und selten Veränderungen der Haut (Hautnekrosen).

Fondaparinux

Fondaparinux ist eine Alternative zu Heparin-Präparaten. Es wird subkutan gespritzt. Seine Wirkung wurde vor allem bei Patienten mit Verschluss der Herzkranzgefäße gezeigt. Fondaparinux ist auch wirksam in der Vorbeugung von Thrombosen und Embolien bei internistischen Patienten, die akut erkranken und im Krankenhaus stationär behandelt werden müssen. Dies schließt auch Tumorpatienten ein.

Bei Fondaparinux sind keine regelmäßigen Laborkontrollen zur Überwachung der Dosierung erforderlich. Patienten mit schlechter Nierenfunktion haben ein erhöhtes Risiko, dass das Medikament nicht genügend ausgeschieden wird und sich im Körper ansammelt. Bei diesen Patienten muss die Dosis angepasst werden.

Kritische Nebenwirkung ist das erhöhte Risiko für Blutungen. Das Risiko einer Verminderung der Thrombozyten (HIT) ist niedrig.

Neue Medikamente zur Hemmung von Faktor Xa und Thrombin

In den letzten Jahren ist eine neue Gruppe von Gerinnungsmedikamenten entwickelt und zugelassen worden. Sie hemmen Faktor Xa (Apixaban, Rivaroxaban) bzw. Thrombin (Dabigatran).

Ihre Wirksamkeit wurde gezeigt bei Operationen zum Gelenkersatz (Hüftgelenk, Kniegelenk), beim Vorhofflimmern, bei Erkrankung der Herzkranzgefäße und in der Behandlung von tiefen Venenthrombosen. Spezielle Ergebnisse zur Verhinderung von Thrombosen und Embolien bei Tumorpatienten liegen bisher nicht vor.

Bei diesen neuen Medikamenten sind keine regelmäßigen Laborkontrollen zur Überwachung der Dosierung erforderlich.

5.1.2Bei welchen Patienten sind Maßnahmen zur Vorbeugung sinnvoll?

Das Auftreten von venösen Thrombosen und Embolien kann durch Medikamente verhindert werden. Gegen den Nutzen sind die Nebenwirkungen abzuwägen, vor allem das erhöhte Blutungsrisiko, die Belastung für den Patienten durch die Medikamente, und die Kosten.

In Abbildung 4 sind die Empfehlungen dargestellt. Sie orientieren sich an den Ergebnissen der klinischen Studien. Wenn Medikamente nicht gegeben werden können, sind auch mechanische Maßnahmen wie Stützstrümpfe geeignet.

Abbildung 4: Entscheidung über vorbeugende Maßnahmen 
Entscheidung über vorbeugende Maßnahmen
1 ein Risiko ist z. B. die Behandlung mit Lenalidomid oder Thalidomid beim Multiplen Myelom;
2 akute Aufnahme bei einer internistischen Erkrankung;
3 Operationen mit einer voraussichtlichen Dauer über mehr als 30 Minuten;
4 Gründe gegen Gerinnungsmedikamente: Blutung, erniedrigte Thrombozyten unter 30.000 / µl;
5 NMH – niedermolekulare Heparine, UFH – unfraktionierte Heparine;
5.1.2.1Operationen

Bei Operationen besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen und Embolien. Seit Anfang der 70er Jahre wurde die vorbeugende Behandlung mit unfraktionierten Heparinen (UFH) durchgeführt. Später haben sich vermehrt die niedermolekularen Heparine (NMH) durchgesetzt. Sie haben weniger Nebenwirkungen und werden nur einmal täglich gegeben. Eine Alternative ist Fondaparinux.

Vorbeugung ist sinnvoll bei allen Operationen mit einer voraussichtlichen Dauer von länger als 30 Minuten. Wenn zusätzliche Risikofaktoren vorliegen, kann auch bei kürzeren Operationen eine Vorbeugung sinnvoll sein.

Die vorbeugenden Medikamente werden im Durchschnitt über 6 – 10 Tage gegeben. Bei großen Tumoroperationen im Bauch oder im Becken kann eine verlängerte Vorbeugung über 28 – 35 Tage das Risiko für venöse Thrombembolien deutlich senken.

5.1.2.2Krankenhausbehandlung bei einer internistischen Erkrankung

Patienten, die wegen einer internistischen Erkrankung akut stationär aufgenommen werden, haben ein erhöhtes Risiko für Thrombosen und Embolien. Vorbeugung mit unfraktionierten Heparinen (UFH), mit niedermolekularen Heparinen (NMH) und mit Fondaparinux senkt dieses Risiko deutlich.

Bei Tumorpatienten wird eine Vorbeugung für die Zeit des stationären Aufenthaltes empfohlen, wenn es keine Gegengründe gibt. In anderen Situationen wird individuell entschieden: Bettlägrigkeit zu Hause, Behandlung in einer Pflegeeinrichtung, o.ä..

5.1.2.3Spezielle Risiken bei Tumorpatienten

Hormontherapie

Die sogenannte Hormontherapie ist eigentlich eine antihormonelle Therapie. Bei Frauen führt die Behandlung mit Tamoxifen oder ähnlichen Medikamenten, bei Männern die Behandlung mit Antiandrogenen zu einem erhöhten Risiko für Thrombosen und Embolien. Allerdings gibt es bisher keinen Beweis, dass die vorbeugende Behandlung mit Medikamenten dieses Risiko vermindern kann. Sie wird deshalb bei Patienten unter antihormoneller Therapie ohne zusätzliche Risikofaktoren nicht empfohlen.

Bösartige Hirntumore

Patienten mit Glioblastom haben ein venöses Thrombembolie-Risiko von über 10 %. Die Vorbeugung mit niedermolekularen Heparinen (NMH) kann dieses Risiko nicht vermindern.

Multiples Myelom – Therapie mit Lenalidomid oder Thalidomid

Lenalidomid und Thalidomid sind neuere Medikamente für Patienten mit Multiplem Myelom. In den ersten Studien wurden venöse Thrombembolien bei bis zu 25 % der Patienten beobachtet. Daraufhin wurde für alle Patienten eine Vorbeugung empfohlen. Es ist allerdings noch unklar, welche Vorbeugung die beste ist. Aktuell wurde gezeigt, dass niedermolekulares Heparin etwas wirksamer als Acetylsalicylsäure (ASS) ist. Beide Medikamente sind aber wirksam: venöse Thrombembolien traten bei weniger als 5 % der Patienten auf. Ein zusätzlicher Risikofaktor für venöse Thrombembolien ist die Gabe von hochdosiertem Dexamethason.

Für Patienten mit Multiplem Myelom unter Therapie mit Lenalidomid oder Thalidomid wird die Vorbeugung mit niedermolekularen Heparinen oder mit ASS empfohlen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs

Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs haben auch im Vergleich mit anderen Tumorentitäten ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombembolien. Die Vorbeugung mit niedermolekularen Heparinen senkt das Risiko deutlich, hat aber keinen Einfluss auf die Überlebenszeit. Für ambulante Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs ohne zusätzliche Risikofaktoren wird eine Vorbeugung mit Medikamenten nicht empfohlen. Bei Durchführung einer Chemotherapie sollte die Vorbeugung in Betracht gezogen werden.

5.1.2.4Ambulante Tumorpatienten

Diese Gruppe umfasst alle Patienten, die im Kapitel Kapitel 5.1.2.3. nicht genannt sind. Auch bei diesen ambulanten Patienten ohne besondere Risikofaktoren ist das Risiko für venöse Thrombosen und für Embolien erhöht, und kann durch Medikamente etwas gesenkt werden. Allerdings ist der Unterschied in den meisten Studien nicht statistisch signifikant.

Für ambulante Tumorpatienten ohne zusätzliche Risikofaktoren wird eine medikamentöse Vorbeugung nicht empfohlen.

5.1.2.5Zentrale Venenkatheter

Zentrale Venenkatheter, auch Port-Katheter, sind Fremdkörper in den Venen. Bei bis zu 20 % der Patienten mit diesen Kathetern werden Thrombosen gefunden. Die Mehrzahl verursacht keine Krankheitszeichen.

In Studien wurde untersucht, ob niedermolekulare Heparine (NMH) oder Vitamin K-Antagonisten dieses Risiko senken können – ohne Erfolg.

Für ambulante Patienten mit liegenden zentralen Venenkathetern ohne zusätzliche Risikofaktoren wird eine Vorbeugung mit Medikamenten nicht empfohlen.

Eine andere kritische Komplikation von zentralen Venenkathetern sind Infektionen. Hinweise dazu finden sich in der Leitlinie ZVK Infektionen.

5.1.2.6Lebensende

Ziel der ärztlichen Maßnahmen bei sterbenden Patienten ist die Linderung von Leiden. Vorbeugung von Thrombosen und Embolien, z. B. durch Heparinspritzen, ist in der Regel nicht mehr sinnvoll.

Bei anderen Patienten in der Palliativtherapie, die sich nicht in der Sterbephase befinden, kann der Einsatz von Medikamenten gegen Thrombosen hilfreich sein und dazu beitragen, dass Krankheitszeichen wie Schmerz, Spannungsgefühl, Luftnot u. a. besser beherrscht werden.

6Behandlung

6.1Wie wird bei einer Thrombose oder Embolie behandelt?

Die Behandlung einer akuten venösen Thrombose oder einer Lungenembolie besteht aus

  1. Erstbehandlung (1 – 2 Wochen)

  2. Verhinderung eines Rückfalls (3 – 6 Monate)

Die Medikamente sind identisch mit denen der Vorbeugung, siehe Kapitel 5.1..

Aus den klinischen Studien ergeben sich für Tumorpatienten folgende Empfehlungen:

  • Bei einer neu festgestellten venösen Thrombose oder einer Lungenembolie wird die Behandlung intravenös oder subkutan durchgeführt.

  • Heparin–Präparate sind in der Erstbehandlung wirksamer als Vitamin K – Antagonisten. Wenn Vitamin K-Antagonisten eingesetzt werden, wird die Behandlung mit Heparin-Präparaten solange fortgeführt, bis die richtige Dosierung der Vitamin K-Antagonisten erreicht ist (gemessen nach dem INR-Wert).

  • Niedermolekulare Heparine (NMH) sind mindestens so wirksam wie unfraktionierte Heparine (UFH). In zusammenfassenden statistischen Auswertungen sind die niedermolekularen Heparine (NMH) überlegen. Sie haben weniger Nebenwirkungen und erfordern keine Laborkontrollen zur richtigen Dosierung.

  • Fondaparinux ist so wirksam wie niedermolekulare Heparine (NMH) in der Gesamtheit aller Patienten. Für Tumorpatienten gibt es keine eigenen Studien.

  • Tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien können lebensbedrohlich sein oder ein Organ langfristig schädigen. Wenn diese Komplikation droht, sind sehr selten auch zusätzliche Maßnahmen durch die schnelle Auflösung von Gerinnseln (Thrombolyse), das Herausziehen eines Gerinnsels mittels Katheter, oder das Einsetzen eines Filters (Vena-Cava-Filter) erforderlich.

  • Thrombosen durch Zentrale Venenkatheter (ZVK) oder Port-Katheter werden wie tiefe Venenthrombosen mit Heparinen intravenös oder subkutan behandelt. Solange der Katheter funktioniert, richtig liegt und nicht infiziert ist, kann er weiter benutzt werden. Die Behandlung zur Verhinderung eines Rückfalls sollte für mindestens 3 Monate durchgeführt werden, wenn der Katheter weiter liegt. Wenn der Katheter gezogen wird, sollte die vorbeugende Behandlung über mindestens weitere 6 Wochen durchgeführt werden.

  • Wenn ein Katheter verschlossen ist, kann das Gerinnsel in der Regel durch Medikamente wie rt-TPA oder Urokinase aufgelöst werden.

Die Empfehlungen für die Behandlung und die Verhinderung von Rückfällen sind in Abbildung 5 dargestellt.

Abbildung 5: Entscheidung über Behandlung und die Verhinderung von Rückfällen 
Entscheidung über Behandlung und die Verhinderung von Rückfällen
1 NMH – niedermolekulare Heparine;
2 UFH – unfraktionierte Heparine;

6.2Wie kann ein Rückfall verhindert werden?

An die Erstbehandlung schließt sich direkt die Behandlung zur Verhinderung von Rückfällen an. Das Rückfallrisiko nach Thrombosen ist hoch. Aus den klinischen Studien ergeben sich für Tumorpatienten folgende Empfehlungen:

  • Niedermolekulare Heparine (NMH) sind wirksamer als Vitamin K-Antagonisten. Vitamin K-Antagonisten sind eine Alternative, wenn Heparine nicht gegeben werden können.

  • Die Behandlung zur Verhinderung eines Rückfalls soll über 3 – 6 Monate durchgeführt werden. Bei Risikopatienten kann auch eine Fortsetzung über mehr als 6 Monate sinnvoll sein.

7Kurzfassung

Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden:

Kurzfassung Thrombosen und Embolien bei Tumorpatienten

8Weitere Infos

Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung, http://gth-online.org/

9Wer behandelt?

9.1Onkologische Zentren

Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: https://www.onkologie-zertifizierung.de/

9.2DGHO Mitgliederdatenbank

10Anschriften der Verfasser

Univ.-Prof. Dr. Ingrid Pabinger
Allgemeines Krankenhaus Wien
Klin. Abteilung für Onkologie
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
Tel: 0043 1 40400-4952
Fax: 0043 1 40400-4451
Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping
Universitätsmedizin Göttingen
Klinik für Palliativmedizin
Robert-Koch-Str. 40
37099 Göttingen
Tel: 0551 39-10513
Fax: 0551 39-33189
Dr. med. Franziska Demarmels Biasiutti
Universitätsklinik Bern
Klinik f. Hämatololgie u.
hämatologisches Zentrallabor
Tellstr.
CH-3010 Bern
Tel: 0041 31 6323313
PD Dr. med. Florian Langer
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Med. Klinik II
Abteilung Hämatologie/Onkologie
Martinistr. 52
20246 Hamburg
Tel: 040 42803-7453
Fax: 040 42803-5193
Prof. Dr. med. Hanno Riess
Charité Klinikum Berlin
Campus Virchow-Klinikum
Med. Klinik m.S. Hämatologie/Onkologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel: 030 4505-53013
Fax: 030 4505-53901
Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann
Amb. Gesundheitszentrum der Charité
Campus Virchow-Klinikum
Med. Klinik m.S. Hämatologie & Onkologie
Augustenburger Platz 1
13344 Berlin
Tel: 030 450553219

11Die Leitlinie ‚Venöse Thrombembolien bei Tumorpatienten‘ wurde erstellt in Kooperation mit

Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung

und

Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin

Disclaimer

Mein Onkopedia richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in Onkopedia. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie, der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie und der GPOH Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt. Mein Onkopedia bietet Informationen, es ersetzt in keinem Fall die persönliche ärztliche Betreuung bei Erkrankung und Beschwerden.